El Instituto Nacional de Oftalmología es el único centro especializado en ojos que cuenta con atención de médicos especialistas las 24 horas del día para la atención oportuna de todas aquellas emergencias oculares que requieren tratamiento médico y/o quirúrgico inmediato.
Las emergencias oculares son de varios tipos y a continuación se describirá un grupo de ellas que se encuentran entre las más graves.
Se define «Trauma Ocular» al traumatismo originado por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas, ocasionando daño tisular de diverso grado de afectación con compromiso de la función visual, temporal o permanente.
El trauma ocular es motivo de consulta común en los Servicios de Urgencia de todos los países, ocupando alrededor de un 3% del total de consultas según diferentes estadísticas.
Datos globales sugieren que cada año 1.6 millones de personas quedan ciegos debido a trauma ocular y 2.3 millones quedan con baja visión uni o bilateral. El 80% de los ojos traumatizados corresponde a hombres, la mayoría de ellos entre 20 y 40 años. La mayoría de las lesiones oculares se desarrollan en el hogar, le siguen las agresiones físicas, los deportes, las actividades laborales industriales, agrícolas, la construcción y los accidentes de tránsito con o sin consumo de alcohol. El trauma ocular severo también es la primera causa de discapacidad visual monocular y ceguera unilateral no congénita en niños de todo el mundo. Tiene un gran impacto psicológico e importantes consecuencias socio-económicas tanto para el paciente como para la salud publica en términos de pérdida de productividad, uso de servicios médicos y de rehabilitación. Sin embargo, el 90% de los traumas oculares pueden ser relativamente prevenibles, especialmente en niños.
El sistema de terminología del trauma ocular de Birmingham (BETTS por sus siglas en inglés) divide a los traumas oculares en Trauma a globo cerrado (TOGC) y Trauma ocular a globo abierto (TOGA) que cubren un amplio rango de injurias de anexos, parpados, orbita, huesos de la cabeza, globo ocular y nervio, y pueden ocasionar serias complicaciones.
Se define como TOGA a una lesión de todo el espesor del globo ocular provocada por un objeto cortante o contuso que determina su abertura en cualquier lugar y de cualquier tamaño que incluye la ruptura, lesión penetrante, lesión perforante, cuerpo extraño intraocular (CEIO) y mixto. Para estimar la agudeza visual final es necesario saber el tipo de lesión, el grado de agudeza inicial, presencia o ausencia de defecto pupilar aferente y la zona del ojo comprometida. En todo trauma el globo ocular sufrirá en primera instancia una brusca compresión anteroposterior (acortamiento del eje A-P), con distensión ecuatorial compensatoria. El retorno a la forma normal añadirá mayor trauma, explicándose así las lesiones en el segmento anterior o posterior. Actualmente existe una notable tendencia al aumento en la incidencia del trauma ocular a globo abierto (TOGA), mayormente en personas de avanzada edad, es muy preocupante, al tener en cuenta que mientras solo 8 % de los traumas oculares cerrados producen pobres resultados visuales después de su atención y rehabilitación, el 55 % de los TOGA están relacionados con una mala agudeza visual (AV) final. Existen estudios que plantean una incidencia del TOGA de 3 por cada 1 00,000 habitantes.
Los objetos afilados, fuente importante de TOGA, constituyen 27 % de los agentes traumáticos según el registro de trauma ocular de los Estados Unidos (USEIR). De estos, 21 % son por clavos.
El tratamiento inicial de estas lesiones difiere mucho del de las lesiones a globo cerrado, por esto el TOGA demanda de una mayor urgencia en la toma de decisiones y necesita de un tratamiento quirúrgico muy especializado, que muchas veces requiere de múltiples intervenciones, pese a las cuales persiste la tendencia a un pronóstico más desfavorable.
Una vez decidido que es el momento propicio para la atención del trauma, es necesario hacer un análisis de los medios con que se cuenta para los procedimientos quirúrgicos programados. Debe sopesarse la posibilidad de solucionar todas las lesiones en una sola intervención o más. Es básico hacer una autovaloración de si se cuenta con la experiencia, las habilidades, los medios y el personal adecuado para la atención de este tipo de caso. De ser negativa la respuesta a alguna de estas interrogantes, se debe pensar seria mente la remisión a centro que si cuente con todo lo necesarios para este tipo de situación. Aunque el trauma genere urgencia y presión sobre el personal que brinda asistencia, esto nunca debe ser motivo para prestar una atención que no sea de primer nivel.
Después de la evaluación inicial es necesario constatar si el paciente presenta un estado de salud que le permita sobre vivir al tratamiento. Aunque la visión es un sentido muy preciado y este tipo de trauma ocular suele ser muy llamativo y aparatoso, es deber del oftalmólogo que presta servicio de urgencia garantizar la estabilidad del paciente, y para esto en ocasiones necesita de una atención multidisciplinaria. Se deben valorar los criterios pronósticos y comunicarlos al paciente. Luego pasar a la reparación primaria del globo ocular (en menos de 24 horas) y/o cirugía exploratoria de ser necesaria, previa información al paciente, al final es él quien debe acepta la estrategia a seguir, por lo que siempre debe de haber de por medio un Consentimiento Informado Se debe preferir la anestesia general, la inyección retrobulbar o peribulbar de anestésicos aumenta la presión orbitaria y puede provocar la extrusión de tejidos oculares. Hay que tratar de solucionar todas las alteraciones en una cirugía, si no, realizar una intervención de «control de daños», como son: el cierre de las heridas, extracción de catarata, aspiración de restos corticales o sangre en CA, y manejo de tejidos oculares expuestos entre otros. Si hay evidencia que el trauma ocurrió en un medio rural o contaminado, es recomendable el uso de antibióticos y corticoesteroides de forma intravítrea como profilácticos. Medicación tópica con colirios incluyen: ciclopléjicos, antiinflamatorios esteroideos, antihipertensivos oculares, antibióticos (quinolonas de tercera y cuarta generación o gotas fortificada).
La cirugía consiste en realizar una peritomía hasta por 3600, se inspecciona la córnea, limbo, esclerótica, y se valora la extensión y severidad de la herida. Si es corneo-escleral se sutura primero el limbo, luego la córnea y por último la esclera. Se debe lograr una profundidad escleral adecuada (2/3), sin lesionar la coroides. Debe ponerse en práctica la regla 50-25-75 % en heridas anteriores y «cierra por donde vas» (close as you go) en las posteriores. Se debe impedir la encarcelación y extrusión de los tejidos en la herida y separa la conjuntiva posteriormente a medida que se sutura la esclera. Esto se debe a que cuando es muy difícil suturar la esclera por su posterioridad, es factible dejar la conjuntiva como elemento de contención. Las heridas perforantes posteriores pequeñas es mejor no suturarlas, esto evita la extrusión del vítreo por la herida en el intento del cierre. Normalmente cierran en 7 días por fibrosis y proliferación, si hay tracción valorar vitrectomía Via para plan (VRR). Nunca dejar tejido encarcelado en la herida por riesgo de endoftalmitis y oftalmía simpática. Si hay vitreo en la superficie de la herida escleral debe ser escindido con esponja-tijera o más apropiadamente con vitrector. Se intenta reposicionar los tejidos intraoculares, solo se extirparán los necróticos. Si existe exposición del cuerpo ciliar o la coroides, estos deben ser repuestos por riesgo de phthisis bulbi y oftalmía simpática.
Nunca se debe dar la espalda a un ojo que no tiene percepción de luz (PL) o posibilidades de una AV final muy mala. Los ojos traumatizados con alteraciones severas reversibles como hemovítreo denso, cristalinos luxados, pueden cursar con ausencia de PL transitoria, por lo que se debe hacer una mejor valoración antes de decidir enuclear o eviscerar en estos casos. Por otro lado, existen estudios que demuestran que ojos con AV muy mala después de rehabilitación por trauma, tienen potencialidad de mejorar en caso de ceguera o mala AV del ojo contralateral.
La VRP tiene múltiples indicaciones en este tipo de trauma, y ha venido a cambiar el pronóstico de muchas de estas lesiones. La vitrectomía debe ser Io más completa posible, nunca realizarse solo en el vítreo central (a no ser que exista una situación que lo impida). Entre sus indicaciones se encuentran: CEIO, desprendimiento de retina, hemovitreo, endoftalmitis, catarata traumática con restos luxados hacia cavidad vítrea, pérdida vítrea severa; así como la evaluación y tratamiento de las lesiones retinales y de nervio óptico asociadas.
Existen dos tendencias en cuanto al momento de la intervención. En la intervención inmediata/temprana (consenso generalizado), se logra una restauración pronta de la «arquitectura» ocular, existiendo menor riesgo de endoftalmitis y de toxicidad potencial si hay CEIO. En la intervención diferida (hasta 2 semanas) el ojo está más claro y con menor inflamación, paciente mejor estudiado y preparado, VER más fácil y segura, y existe licuefacción de las hemorragias coroideas. Por otro lado, hay estudios que reportan que la endoftalmitis post-trauma aumenta con cada hora que se retrasa la intervención, y la presencia de CEIO duplica el riesgo. En un análisis de regresión múltiple, las características correlacionadas con peor desenlace visual fueron: defecto pupilar aferente postoperatorio, desprendimiento de retina, laceración escleral, tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía, sin embargo, la agudeza visual inicial es el más fuerte predictor de la AV final.
Dra. Ana Carpio Medina
Médico Oftalmóloga, Sub Especialista en Glaucoma
Jefe del Departamento de Emergencia
Instituto Nacional de Oftalmología
