La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica que afecta a diversos órganos del cuerpo. La mayor sobrevida y los cambios en el estilo de vida han hecho que su prevalencia vaya en aumento. La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que habrá 370 millones de casos en el mundo para el año 2030. En Latinoamérica, en el año 2000 existieron unos 13.3 millones de casos y para el 2030 se calcula un incremento a 33 millones de diabéticos, lo que constituye una cifra alarmante y lo convierte en una nueva epidemia mundial.
La retinopatía diabética (RD) y la nefropatía diabética son las llamadas complicaciones microvasculares de la diabetes y son las principales responsables de la morbilidad más frecuente asociada a la diabetes tipo 2.2 La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera irreversible en la población económicamente activa (16 a 64 años) y es el responsable del 5% de los 33 millones de ciegos en el mundo, por lo que se convierte en un importante problema de salud pública]» Según el metaanálisis realizado por el Eye Disease Study, se calcula una prevalencia mundial de RD de 34.2% Se estima que el riesgo de ceguera en pacientes diabéticos es 25 veces mayor al resto de la población:
La retinopatía diabética afecta a los vasos retinales. La exposición crónica a la hiperglicemia en dichos vasos daña la barrera hematorretiniana a través de: lesión de la membrana basal, lesión endotelial, pérdida de pericitos. Esto permite que se produzca un exceso de productos del estrés oxidativo y una alteración de la permeabilidad del vaso retiniano, ocasionando un estado de hipoxia crónica, lo que estimula
la producción del Factor Endotelial de Crecimiento Vascular (VEGF) el cual formará neovasos, intentando cubrir la falta de oxígeno en el tejido retiniano.
Según el ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), se divide en 2 grandes grupos en función a la aparición de neovasos provocada por la isquemia retinal: retinopatía diabética proliferativa (RDP) y retinopatía diabética no proliferativa (RNDP). La RDNP se subclasifica en 3 grados: leve, moderada y severa.
Los principales factores de riesgo para la aparición de la retinopatía diabética son: tiempo de enfermedad con diabetes mellitus, los estados de hiperglicemia (mal control metabólico), dislipidemia y la hipertensión arterial.
Existen también otros factores que empeoran la agudeza visual independientemente del tipo de retinopatía diabética como:
- a) el edema macular clínicamente significativo (responsable de la mayor pérdida visual en diabéticos: 5% a 10%),
- b) degeneración macular relacionada a la edad (7 %) y c) la aparición de catarata cortical o subcapsular posterior (25%)
En etapas iniciales, la RD se presenta con escasa sintomatología por lo que el diagnóstico es tardío, esto asociado a que más del 50% de la población de países en desarrollo (dentro de ellos el Perú) no tienen acceso a un médico oftalmólogo. El diagnóstico y tratamiento inoportuno permiten que puedan aparecer complicaciones severas tales como:
- l) desprendimiento de retina, 2) hemovítreo, 3) glaucoma neovascular, las cuales empeoran irreversiblemente el pronóstico visual del paciente.»
Al momento de realizar el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se encuentra que entre el al 20% de pacientes ya presentan algún grado de retinopatía diabética; esto se debe a que 4 a 7 años antes del diagnóstico, los pacientes comenzaron a desarrollar la enfermedad y no lo sabían. A los 1O años del diagnóstico de diabetes tipo ll el 35 a 40% ya presenta algún grado de retinopatía diabética y a los 20 años de evolución estos ascienden hasta el 80% Estudios como el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dan una fuerte evidencia que el control de la glicemia (HbAlc 7%), que puede reducir la incidencia de retinopatía diabética hasta un 76% y reduce el riesgo de progresión hasta un 54%.9 Se conoce además que existe una correlación directa entre la velocidad de empeoramiento de la retinopatía y la nefropatía diabética; ambas frenan su progresión al mejorar los niveles de glicemia.
El gasto en salud que genera la retinopatía diabética es considerable, por ejemplo, en México representa el 12.2% del gasto anual en el sector salud (5 millones de dólares), lo cual hace que actividades relacionadas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad se conviertan en
herramientas estratégicas de salud pública. El paciente diabético es complejo y requiere de un enfoque multidisciplinario donde convergen especialidades como: endocrinología, nefrología, cardiología, oftalmología, neurología, nutrición, psicología. Todas estas especialidades son muy complementarias entre sí y tienen algo en común, que es el manejar las complicaciones de la afectación microvascular de la diabetes en toda la economía.
El Instituto Nacional de Oftalmología (INO) es un centro de referencia nacional y atiende a un gran número de estos pacientes. A parte de su rol asistencial, es un ente de asistencia técnica del Ministerio de Salud. El INO a través de su Dirección Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos Prevención y Promoción de la Salud Ocular (DEDSOPPSO) ofrece su oferta móvil a nivel nacional a los lugares donde no hay cobertura de servicios oftalmológicos, además de ello capacita a los profesionales de salud del primer nivel de atención a través de la formación de facilitadores en salud ocular.
Es muy importante la realización de investigaciones sobre RD, las cuales permitirán conocer el comportamiento de la enfermedad en nuestra población y nos permitirá tomar decisiones acertadas a nivel de salud pública. Actualmente se están realizando investigaciones en el INO sobre RD las cuales serán presentadas en el XXXIII Congreso Panamericano de Oftalmología Lima 2017.
Dr. Guillermo Reátegui Escalante
Medico oftalmólogo subespecialista en retina y vitreo
Jefe del departamento de atención especializada en retina y vitreo
Instituto Nacional de Oftalmología
