Los requerimientos fundamentales para el desarrollo visual normal en el niño son:
- Imagen retinal clara en cada ojo.
- Agudeza visual igual o muy semejante en ambos ojos.
- Alineamiento ocular preciso.
Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como AMBLIOPÍA.
Se considera como ambliopía al déficit de agudeza visual de uno o ambos ojos, sin causa orgánica conocida, por estimulación insuficiente o inadecuada durante el periodo «crítico del desarrollo visual» que va desde el nacimiento hasta los 9 años.
Para poder dect que un niño tiene ambliopía deben cumplirse los siguientes criterios diagnósticos:
- Agudeza visual menor o igual a 20/40 (ver a 20 pies lo que una persona normal ve a 40), en uno o ambos ojos. O si existe una diferencia de dos o más líneas de visión (cartilla de Snellen) entre ambos ojos. Todo esto, evaluado con la mejor corrección óptica, de acuerdo con la refracción del niño.
- Ausencia de otras patologías orgánicas que expliquen la mala agudeza visual.
- Aparición durante el periodo crítico del desarrollo de la visión.
CAUSAS DE AMBLIOPIA
- AMETROPíA BILATERAL: es la presencia de un vicio refractivo en ambos ojos. La ambliopía es más frecuente en las hipermetropías altas (mayores a +4,0 dioptrías), o astigmatismos mayores a 3 dioptrías.
- ESTRABISMO: en esta patología la fóvea de un ojo es estimulada por una imagen, y la del otro ojo por una imagen distinta, produciéndose, por ello, mecanismos adaptativos que llevan a la supresión de la imagen del ojo desviado, y la consiguiente ambliopía de ese ojo, debido a la interacción binocular anormal.
- ANISOMETROPíA. cuando el vicio refractivo está presente en un solo ojo, o bien en ambos, pero de diferente magnitud, si no lo corregimos adecuadamente con anteojos, se producirá ambliopía del ojo con la ametropía mayor, ya que el cerebro preferirá el ojo sano.
- DEPRIVACIÓN VISUAL: al privarse al cerebro de la visión nítida de las formas, éste «elige» el ojo a través del cual recibe las imágenes más claras, y suprime aquellas que provienen del ojo enfermo. Esto ocurre en casos de alteración de la transparencia de los medios oculares, como por ejemplo, cataratas, opacificaciones comeales y hemorragias en el vítreo, entre otras.
Si un niño presenta ambliopía, su pronóstico visual dependerá de la etiología de ella, de la edad de aparición (mientras más precoz será más severa), de la duración de ésta y de la edad de inicio del tratamiento. Este último punto es crítico, puesto que a mayor edad de inicio del tratamiento. menores son las posibilidades de recuperación visual, debido a la menor plasticidad en el sistema visual del niño.
Una vez detectada la ambliopía en un niño deberemos tratarla. Para eso, primero debemos corregir la causa que la produce. Por ejemplo, si un niño nace con una catarata unilateral debemos operarla lo antes posible para eliminar
la causa de su mala visión. Una vez operado, comenzará todo el proceso de rehabilitación visual, que describiremos más adelante. Si por otro lado, nos encontramos ante un niño que a los dos meses de vida tiene un estrabismo manifiesto. deberemos operarlo antes del año y medio de vida, para intentar algún grado de desarrollo de visión binocular y manejar la ambliopía que ya se produjo en el ojo desviado.
En términos generales, ya sea un vicio refractivo la causa de la ambliopía u otra patología, debemos lograr, desde un comienzo, siempre la mejor agudeza visual posible. Esto implica una refracción y corrección visual óptima, y el tratamiento de alguna causa específica (p.ej. ptosis palpebral). En el cálculo del vicio refractivo de un niño, debemos siempre considerar que, dada la constante acomodación cristafiniana de ellos, la medición exacta de su problema refractivo sólo es posible paralizando temporalmente los musculos ciliares, responsables del enfoque. Esta «cicloplejia», la logramos mediante fármacos tópicos, como el ciclopentolato, con lo que se paraliza el músculo ciliar, evitando así
dicha acomodación. De esta manera, se puede obtener la real magnitud de su vicio refractivo, en caso que Io tenga.
Junto con dar a cada ojo las mejores condiciones ópticas para la visión. Otro pilar fundamental en el manejo de esta patología, consiste en estimular al máximo el trabajo visual del ojo ambliope, de tal forma de lograr su mayor desarrollo.
MÉTODOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPíA:
- La oclusión ocular con parche es el método más efectivo, más barato y más usado para estimular el ojo ambliope. La oclusión del ojo dominante (con mejor agudeza visual), priva de él al paciente, lo que hace que elojo ambliope trabaje al máximo. Se puede iniciar desdelos 6 meses de vida y debe prolongarse hasta los 9 años.
La penalización óptica consiste en adicionar un lente de + 1 a +1 ,5 dioptrías al ojo dominante para que éste vea borroso («penalizamos» al ojo dominante), con eso se busca que el ojo ambliope vea mejor. Se utiliza cuando hay un rechazo a la oclusión por parte del niño, pero sólo en ambliopías leves
- La penalización farmacológica consiste en la instila atropina en el ojo dominante, en vez de lentes. La cicloplegia, así inducida, en el ojo sano, obligará al uso delojo ambliope. Se usa también por rechazo a la oclusión, en ambliopías severas.
Dr. Juan Enrique Cuadros Martines
Medico oftalmólogo subespecialista en oftalmología pediátrica
Jefe del departamento de atención especialista en oftalmología pediátrica y Estrabiología
Instituto nacional de oftalmología
