La Artritis Reumatoidea (AR) es la enfermedad inflamatoria más común que afecta a la columna vertebral cervical, presentándose en aproximadamente el 1% de la población mundial. Esta afecta 50% de pacientes con AR, tiene predilección por la unión cráneo cervical (C0-C1-C2), particularmente por la articulación Atlanto axial. Este fenómeno inflamatorio autoinmune tiene como objetivo las articulaciones sinoviales generando, en algunos casos, el desarrollo del Pannus peri odontoideo (fig.1, 2); sin embargo, el deterioro neurológico no es frecuente y pocos pacientes requieren cirugía.

 La afectación de la columna cervical y unión cráneo cervical por la AR desarrollan una gran variedad de alteraciones, las 3 principales son: Invaginación basilar, Inestabilidad Atlanto axial, Sub luxaciones sub axiales. La más frecuente es la inestabilidad Atlanto axial que se clasifica en anterior, posterior o lateral según su presentación en Rx simple dependiendo del grado de afectación articular, principalmente del ligamento trasversal atlantal que puede generar gran inestabilidad y un síndrome de compresión medular (fig. 3,4) que pueden llevar a complicaciones neurológicas con resultados catastróficos si no son tratados quirúrgicamente de manera oportuna.

 Otros criterios para un tratamiento operatorio son la presencia de dolor intenso, mielopatía, compresión radiológica, sintomatología por compresión de la arteria vertebral. Las técnicas quirúrgicas para el manejo de AR de la unión cráneo cervical han avanzado durante las últimas dos décadas evolucionando de tal forma que se pueden aplicar incluso en otras enfermedades, llegando a ser cada vez menos invasivas, más efectivas y seguras. Para la descompresión anterior, descompresión posterior y estabilización posterior de la unión cráneo cervical, el tratamiento quirúrgico de la AR de la unión cráneo cervical continua siendo un desafío debido a la naturaleza destructiva de la poliartropatía reumatoidea y la mala condición médica de los pacientes afectados, a esto se agrega una anatomía osteoligamentaria particular más la presencia de estructuras nerviosas y vasculares únicas que son propiasde la unión cráneo cervical. A continuación, les presento el caso de una paciente mujer de 54 años de edad con antecedentes de AR de larga data que ingresa por el servicio de emergencia del HNERM EsSalud con un cuadro clínico agudo caracterizado por Cuadriparesia flácida 2/5 y postración.

La TEM de la columna cervical muestra aumento del intervalo Atlanto dental anterior (normal hasta 3mm.) y reducción del intervalo Atlanto dental posterior (no debe ser inferior a 14mm) -Fig. 3-. Además, se aplicaron medidas con tres tipos de criterios para descartar invaginación basilar: índice de Ranawat, estación de Clark, Redlund Johnell (Fig.5, 6, 7), las cuales en conjunto tiene una sensibilidad del 94%, confirmándose de esta manera la inestabilidad C1-C2 y descartándose inestabilidad cráneo cervical por lo que la indicación quirúrgica es fijación cervical posterior C1-C2; con tornillos poliaxiales y barras de titanio (Fig. con muy buenos resultados clínicos y radiológicos pos operatorios inmediatos, y mejoría de las funciones sensitivas y motoras, Cuadriparesia 4/5 al momento del alta hospitalaria. La fijación tornillo-barra es una técnica útil para el tratamiento de la inestabilidad C1-C2, muestra tasas de fusión superiores al 96% sin necesidad de la utilización de halo chaleco como en las técnicas de alambrado las cuales presentan hasta un 40% de Pseudoatrosis.

Dr. Vladimir Sánchez Ochoa.

Neurocirujano

Medico asistente del Departamento de Neurocirugia del HNERM EsSalud, Servicio de Columna Vertebral y Nervios Periféricos.

Médico asistente del Servicio de Neurocirugia del HNAL Minsa.