Para explicar la evolución de la metamorfosis de la ventilación mecánica pediátrica (VMP) se puede hablar del «soplo de la vida» como una primera noción de ventilación, hasta dar paso a la ventilación manual a presión negativa y a la de presión positiva, siendo esta última la principal causa de disminución de la mortalidad.

Inicialmente, todos los ventiladores eran a presión (Mark, PR II y Sechrist) e impedían el monitoreo; luego, surgieron modelos a presión y volumen, y tiempo después se incluyeron el tiempo y flujo junto a las pantallas de monitoreo y gráfico de resultados.

Actualmente, los ventiladores presentan softwares que permiten su uso en neonatos y adultos; además, cumplen otras funciones: el paso de la ventilación mecánica convencional a la no convencional; el monitoreo programado; la realización de curvas y ondas detallando la distensión; la complacencia y resistencia; el PIP; el volumen total espirado; el plateau; y la presión media de las vías aéreas.

La fisiología, la mecánica respiratoria y la interacción cardiopulmonar son la base para poder entender cada movimiento de la programación de la ventilación mecánica, cuyos cambios de parámetros de frecuencia respiratoria, PIP y FiO2 no se realizaron en 30 años; en consecuencia, aparecieron las medidas de volumen tidal, la presión positiva al final de la espiración (PEEP), el Ti, la sensibilidad, el flujo, risetime, la presión de soporte, el tipo de ondas y las alarmas.

Existen modos ventilatorios convencionales y no convencionales. Los primeros son considerados los más efectivos; no obstante, esto no significa que los segundos sean menos importantes, sino que se encuentran en desarrollo. Por ejemplo, la ventilación mono pulmonar ha variado en el tiempo y la heterogeneidad ha sido una característica constante.

Existen muchas interrogantes que continúan generando dudas referentes a la forma del seteo, volumen y presión; la sensibilidad y el flujo; los volúmenes tidales bajos; FiO2 > 60 %; SatO2 de 97 %; y a los parámetros dañinos del PIP y PEEP como recursos para reclutar y oxigenar en PARDS.

La falta de prevención de una hipercapnia e hipoxemia permisiva, una sedoanalgesia adecuada, un RASS de puntuación 3 o 4, una relajación por asincronía por un seteo incorrecto y una ventilación mecánica no invasiva laboriosa, generan un destete dificultoso.

La VMP presenta una gran diferencia fisiológica con la adulta puesto que el desarrollo pulmonar del infante inicia en el nacimiento y termina a los 8 años de edad; debido a esto, existe inconsistencia en la evolución de la VMP, pues los estudios se basan en la experiencia médica extrapolando casos en adultos.

Según Intensive Care Medicine, los volúmenes y presiones limitados, el reclutamiento con PEEP en hipoxicos y la VAFO benefician a los neonatos. De igual manera, el bloqueo neuromuscular en la fase inicial de ARDS—cuyos beneficios en la optimización de la oxigenación en niños no son muy conocidos—y la posición decúbito prono producen más beneficios en ARDS que en PARS.

La sincronización paciente-ventilador optimizó los modos gracias a la aparición de la sensibilidad por flujo. Con el modelo de ventilación NAVA, podemos individualizar la necesidad de presión de soporte a un nivel 6 como mínimo; sin embargo, los niveles ideales no están establecidos. Se recomienda el uso de la ventilación mecánica no invasiva y las cánulas de alto flujo, aunque todavía no existe un convencimiento de sus resultados iguales o superiores al CPAP.

Asimismo, el uso de Tubo en T puede provocar atelectasia en los menores debido a la mayor resistencia y menor compliance.

La metamorfosis de la VMP se encuentra en desarrollo, generando nuevas interrogantes; debido a esto, la experiencia es vital y la necesidad del aprendizaje continuo es necesario para llegar a las metas: ventilar sin hacer daño y reanimar sin dejar secuelas.

 

Dr. Jaime Amadeo Tasayco Muñoz

Jefe de la Unidad de Educación Formativa de la Oficina Ejecutiva de Apoyo a la

Investigación y Docencia Especializada del Instituto Nacional de Salud del Niño

(INSN).

Médico intensivista pediátrico de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

(UCIP) del INSN