La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es un problema de salud pública mundial. Se estima que actualmente hay 2000 millones de personas en todo el mundo con infección pasada o presente por el virus de la hepatitis B (VHB) y 248 millones de personas son portadores crónicos (es decir, son seropositivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg]. De estos últimos, aproximadamente 600.000 mueren anualmente por enfermedad hepática relacionada con el VHB . La implementación de los programas de vacunación ha disminuido la incidencia de infección aguda de hepatitis B, pero a pesar de ello la hepatitis B sigue siendo una causa principal de morbimortalidad.

La prevalencia mundial del HBsAg es 3,6%, pero ello varía dependiendo de la zona geográfica. La prevalencia de infección crónica por el VHB varía, por ejemplo es <2% en zonas de baja prevalencia (Estados Unidos, Canadá, Europa Occidental), de 2 a 7% en zonas de prevalencia intermedia (países mediterráneos, Japón, Asia Central, Oriente Medio y partes de América del Sur) y ≥8% en zonas de alta prevalencia (África occidental, Sudán del Sur . A nivel sudamericano la prevalencia de portadores del antígeno de superficie del VHB va in crescendo de sur a norte. El Perú ha sido considerado como un país de endemicidad intermedia ( 2-7%) , siendo del 1-3 % en la Costa y alta en zonas de los valles interandinos de Huanta y Abancay , llegando a prevalencias de hasta el 25 % en poblaciones indígenas de la Selva .

La edad de adquisición de la infección tiene una relación inversamente proporcional con el riesgo de evolucionar a la cronicidad. La tasa de progresión de infección aguda a crónica por VHB es de 90% para la infección adquirida en el período perinatal, de 20 a 50% para la infección adquirida entre uno a cinco años, y menos del 5% para la infección adquirida en la edad adulta(1,9). Otros factores asociados a la evolución la crónica son el sexo masculino y el genotipo viral infectante .

La erradicación completa de HBV rara vez se produce después de la recuperación de la infección aguda por VHB, la infección latente mantiene la respuesta de células T durante décadas después de la recuperación clínica, manteniendo al virus bajo control .

Tratamiento de la Infección Aguda .-

El tratamiento es de apoyo y se recomienda tomar medidas apropiadas para prevenir la infección en contactos expuestos. En un estudio controlado con placebo que incluyó a 71 pacientes con hepatitis B aguda (31 asignados al azar a lamivudina durante tres meses y 40 con placebo), no mostró ningún beneficio bioquímica o clínica a la lamivudina.

Tampoco hubo diferencia en la pérdida de HBsAg después de 12 meses (94 vs 97% en los grupos que recibieron lamivdina y placebo, respectivamente). Estos datos apoyan que la terapia antiviral no está indicado en la gran mayoría de pacientes con hepatitis B aguda .

Como regla general, se trata a pacientes con una coagulo patia grave [INR> 1,5] o con síntomas persistentes o una marcada ictericia [bilirrubina> 10 mg/dl] durante más de cuatro semanas después de la presentación. También se recomienda tratar los casos de hepatitis fulminante para disminuir la probabilidad de reinfección post-trasplante de hígado, en inmunocomprometidos, coinfección con el virus de la hepatitis C o D, enfermedad hepática preexistente, o son de edad avanzada .

Se recomienda evitar el uso de interferón porque este medicamento aumento del riesgo de necroinflamación hepática. Los fármacos aceptables son telbivudina, lamivudina, adefovir, entecavir, o tenofovir son opciones aceptables administrado y debe administrarse en monoterapia durante un periodo corto. Se interrumpe el tratamiento después de que se haya confirmado la eliminación del HBsAg en dos pruebas consecutivas separadas por un intervalo de 4 semanas.

PREVENCIÓN

  1. Vacuna pre-exposición

Se dice que la vacunación contra el virus de la hepatitis B (VHB) antes de una exposición es la mejor manera de prevenir la infección por el VHB. A nivel mundial, se recomienda la vacunación de los recién nacidos (RN). La vacunación también se recomienda a individuos no inmunes al VHB o que estén en alto riesgo de exposición al VHB (personal de la salud, usuarios de drogas inyectables, contactos familiares de pacientes con HBsAg positivo, homosexuales, infección por VIH, coinfección con el VHC).

  1. Profilaxis post-exposición

Manejo inicial

La profilaxis post-exposición previene la infección por el VHB y se recomienda a personas expuestas que pueden transmitir la infección por el VHB. Esto incluye la vía percutánea (mordida o pinchazo de aguja) o la exposición de la mucosa a la sangre o secreciones infecciosas (semen, fluidos corporales que contengan sangre) La necesidad de profilaxis post-exposición y el tipo de profilaxis depende de los antecedentes de vacunación contra la hepatitis B, anticuerpo de superficie (anti-HBs) del expuesto y del estado HBsAg del paciente fuente.

Adas por un intervalo de 4 semanas(19). La profilaxis post exposición se realiza con la Gammaglobulina Hiperinmune .

Tratamiento de la Infección Crónica.

De acuerdo a la Guía Nacional de Hepatitis B del año 2010,el tratamiento de la hepatitis B crónica está dirigido para pacientes con carga viral mayor 20 000 UI/ml en el caso de los pacientes antígeno “ e “ positivos y con una carga viral mayor a 2,000 UI/ml en pacientes antígeno “ e “ negativos y cirróticos compensados , aunque en la actualidad de acuerdo a las guías de la AASLD y de la EASL , se recomienda un punto de corte único de 2,000 UI/ml .

La terapia ha evolucionado desde la aparición del Interferón Pegilado indicado generalmente para pacientes jóvenes , del sexo femenino , con cargas virales bajas y actividad necroinflamatoria presente, históricamente con mejor respuesta para el genotipo A . , siendo más efectivo que los análogos de vía oral en la seroconversión del HBeAg y del HBsAg.

Hasta la actualidad con el uso de los análogos nucleósidos ( adefovir , tenofovir ) y de los análogos nucleótidos ( lamivu-dina , telbivudina , emtricitabina y entecavir ) , los cuales se usan como monoterapia , siendo los de alta barrera biológica ( menor resistencia ) el tenofovir y el entecavir y bastante efectivos en reducir la carga viral . El tratamiento combinado sólo está indicado en el caso de la coinfección con el VIH , en donde la combinación tenofovir y emtricitabina (truvada ) es la indicada.

HEPATITIS C

Causada por el virus de la hepatitis C ( VHC ) y conocida originalmente como hepatitis no-A no-B, es una de las principales causas de enfermedad hepática crónica y transplante hepático a nivel mundial. Usualmente la infección aguda es asintomática y una vez establecida puede progresar a la etapa crónica. Se estima que alrededor de 200 millones de personas se encuentran infectados por el VHC; entre 250 a 350 mil mueren anualmente y , a diferencia de la infección por el virus de la hepatitis B, la mayoría de las infecciones por el VHC progresan a la cronicidad . Hasta el momento no se dispone de una vacuna para prevenir la infección pero ya se pueden obtener tasas de curación por arriba del 90 % con los nuevos tratamientos , que incluyen terapias libres de interferón.

En el Perú se estima una tasa de prevalencia de aproximadamente 1-2 % , siendo el genotipo más frecuente el genotipo 1 a , en contraste con América Latina donde el genotipo más prevalente es el genotipo 1 b . Se calcula aproximadamente unos 300 mil infectados crónicos en nuestro País .

En el año 2001 el Peg-Intron ( interferón pegilado alfa 2b de Schering’s ) fue el primer interferón pegilado aprobado por la FDA para tratar la hepatitis C crónica. La respuesta viral sostenida como monoterapia fue de 14% para el genotipo 1 y 47% para el genotipo 2 y 3 .

Peg-Intron más Rebetol ( ribavirina ) fue también aprobado el año 2001 , las respuestas virales sostenidas fueron de 41% para el genotipo 1 y 75% para el genotipo 2 , 3 , 4, 5 y 6.

En el año 2002 fue aprobado Pegasys ( Genentech interferón pegilado alfa 2a ) fue aprobado para el tratamiento de la hepatitis C crónica con dosis de 180 ugr dependiendo del peso de la persona. La respuesta viral sostenida ( RVS) para el Pegasys fue de 28% para el genotipo 1 y de 56 % para el genotipo 2 y 3 . Personas con avanzada fibrosis o cirrosis compensada ( un grupo más dificultoso para tratar ) tuvieron RVS cercanos al 20%.Un ensayo clínico en pacientes cirróticos mostró que Pegasys reducía la inflamación y cicatrización en pacientes respondedores y una disminución del grado de fibrosis en no respondedores.

En el año 2007 se desarrollaron nuevos medicamentos entre ellos el VX-950 ( telaprevir ) un inhibidor de proteasa el cual fue desarrollado por Vertex para tratar el genotipo 1, también hay muchas otras drogas que fueron avanzando a través del proceso de ensayo clínico los cuales se añadirían al tratamiento convencional con interferón y ribavirina., el mismo año se puso una prueba rápida de detección de anticuerpos contra el VHC llamada OraSure.

El año 2010 fue un año de grandes avances realizados por los científicos donde se descubre la relación del VHC y el cerebro , asimismo como la grasa está involucrada en el proceso de replicación y asimismo se iniciaron muchos estudios con nuevos medicamentos experimentales.

Boceprevir y Telaprevir completaron su estudio clínico de Fase III y de envío de solicitudes a la FDA para comercializar los medicamentos. Además de la doble terapia convencional asociada a los inhibidores de proteasas , muchos medicamentos nuevos se probaron y demostraron un enorme potencial para futuros tratamientos. Estos incluyeron los antivirales de acción directa ( DAAs) en combinación con interferón pegilado y ribavirina así como combinaciones de DDAs sin interferón ni ribavirina. Asímismo fue aprobado OraQuick como prueba rápida de búsqueda de anticuerpos del VHC en sangre, con un pinchazo en el dedo.

En el año 2011 la FDA aprueba dos inhibidores de proteasas (PI) : boceprevir y telaprevir para ser usados en terapia combinada con interferón y ribavirina para el tratamiento del genotipo 1 de la hepatitis crónica por VHC . En mayo del 2011 , Boceprevir ( Victrelis ) fue aprobado en combinación con interferón pegilado y ribavirina para el genotipo 1; boceprevir es una píldora que se toma cada 7-9 horas. Las tasas de erradicación viral con la terapia triple son arriba del 66 % para pacientes naives no tratados previamente , y menos del 66 % en no respondedores previos.,para pacientes afroamericanos las tasas de erradiación para pacientes naive fueron de 53%. El tratamiento con boceprevir se divide en una fase de lead in o introducción de 4 semanas con interferón más ribavirina seguido de la terapia triple con boceprevir. La duración del tratamiento es guiado por el tipo de respuesta al tratamiento para una duración total de 28 , 36 o 48 semanas.

En mayo del 2011 también fue aprobado Telaprevir (Incivek) en combinación con interferón y ribavirina para el genotipo 1. Las tasas de curación con la triple terapia son de hasta el 79% en el genotipo 1 en pacientes naive y del 86% en los no respondedores previos a la terapia doble convencional .

En el año 2013, la FDA , aprobó nuevas terapias para el tratamiento de la hepatitis C crónica:

Janssen ́s Olysio ( simeprevir ) asociado a interferón pegilado y ribavirina para el genotipo 1 , las tasas de erradicación están por arriba del 80 % con 24 semanas de tratamiento.

Gilead`s Sovaldi ( sofosbuvir ) asociado a interferón pegilado y ribavirina para el tratamiento del genotipo 1 y 4 , las tasas de erradicación estuvieron arriba del 90% en genotipo 1 y 96 % en genotipo 4, la duración del tratamiento fue de 12 semanas.

Gilead ́s Sovaldi ( sofosbuvir ) asociado a ribavirina sin interferón para el genotipo 2 y 3 , las tasas de erradicación fueron arriba del 93% para el genotipo 2 por 12 semanas y del 84% para el genotipo 3 por 24 semanas. Asímismo empezaron nuevos ensayos clínicos en fase III para terapias libres de interferón las cuales incluyeron:

Gilead : sofosbuvir, ledipasvir, ribavirina.

AbbVie ́s combinación de AFT-450 ritonavir, ABT-267, ABT-333, ribavirina.

Brystol Myers Squibb ́s con daclatasvir, asunaprevir, ribavirina.

Boehringer Ingelheim ́s con faldaprevir, deleobuvir , ribavirina.

En el Perú , la llegada de los inhibidores de proteasas se produjo a fines del año 2012, pero por sus altos costos , ha sido dificultoso su uso con boceprevir y telaprevir como triple terapia. Entre el año 2015 y prinicipio del 2016 los nuevos DDA como simeprevir, daclastavir , azunaprevir, sofosbuvir y la triple terapia de Abbvie , fueron aprobados en nuestro País.

 

En el Hospital Nacional Arzobispo Loayza , se hicieron las gestiones con el SIS ( Sistema Integral de Salud ) para comenzar el tratamiento con triple terapia ( telaprevir asociado a interferón y ribavirina ) en 5 pacientes con genotipo 1 del VHC y un grado moderado de fibrosis , a mediados de marzo del 2015, convirtiéndose en los primeros pacientes tratados por el Ministerio de Salud de nuestro país. Además ya se ha completado el primer paciente tratado con éxito con terapia libre de Interferón para el genotipo 2 , asociando Sofosbuvir más Ribavirina por 18 semanas en un paciente cirrótico.

 

Dr. Jorge Garavito

Gastroenterólogo,

Centro Nacional de Referencia de

Gastroenterología del

Hospital Nacional Arzobispo Loayza