El manejo de enfermedades biliopancreáticas ha tenido un gran progreso en los últimos años. Las innovaciones en endoscopia han permitido a los gastroenterólogos asistir en el cuidado de muchas condiciones biliopancreáticas, que eran previamente manejadas solo por vía quirúrgica. Actualmente la mayor parte de la patología biliopancreática se beneficia de tratamiento endoscópico.

Desde su introducción, la práctica clínica de la colangio pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha evolucionado en su papel como herramienta de diagnóstico.

Siguiendo las recientes innovaciones tecnológicas en imagen médica, la CPRE tiene ahora un papel casi exclusivamente terapéutico.

Las indicaciones para CPRE propuesto por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) incluyen casi todas las enfermedades de la zona biliopancreática. Sin embargo, las indicaciones precisas y recomendaciones sobre la conveniencia de realizar una CPRE en casos específicos tienen que ser individualizada sobre la base de cada paciente.

CPRE diagnóstica

Toma de muestras de tejido

La citología por cepillado y biopsia endobiliar son las técnicas de elección para obtener muestras de tejido de estenosis pancreáticas y biliares. La combinación de ambos procedimientos mejora la sensibilidad y la precisión; sin embargo, estos procedimientos deben realizarse sólo cuando sus resultados pueden influir en el tratamiento posterior, no como medida paliativa.

Disfunción del esfínter de Oddi

La manometría del esfínter de Oddi puede considerarse en pacientes con pancreatitis aguda recurrente, con la terapia apropiada (esfinterotomía o colocación de prótesis biliar) en pacientes con presión basal del esfínter elevada.

Colangioscopia y pancreatoscopia

La colangioscopia per oral puede mejorar significativamente la distinción entre estenosis malignas y benignas y es particularmente útil en pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP). La pancreatoscopia puede ser útil en la localización preoperatoria de neoplasia mucinosa papilar intraductal y para distinguir tumores malignos de benignos.

CPRE terapéutica

Coledocolitiasis

El manejo de la coledocolitiasis es la principal indicación de la CPRE. La extracción de cálculos biliares puede ser lograda entre 80 – 95% de los casos. Para los casos de coledocolitiasis difícil existen métodos alternativos más sofisticados como son litotripsia mecánica, dilatación papilar endoscópica con balón, litotripsia electrohidráulica, litotripsia por láser; estos últimos son usados mediante sistemas de colangioscopia llamado “mother and baby scope” y recientemente se ha introducido al mercado el sistema de visualización directa Spyglass, el cual a diferencia del primero es de un solo operador. Se debe mencionar, así mismo, el empleo de endoprótesis biliares que han sido propuestas como una alternativa temporal a una cirugía posterior o en las adultas mayores o en casos de comorbilidades que no permitenexponer a un paciente a procedimientos endoscópicos y/o cirugías prolongadas. La decisión final entre las diferentes alternativas terapéuticas debe ser individualizada.

Pancreatitis aguda biliar

El papel de la CPRE en la pancreatitis aguda biliar es actualmente objeto de debate. La intervención temprana (CPRE con esfinterotomía endoscópica dentro de las 24 h del inicio de los síntomas) se sugiere en casos de enfermedad grave.

En los casos leves de pancreatitis, las indicaciones para CPRE con esfinterotomía básicamente son las siguientes: Presencia de cálculos biliares más alto riesgo operatorio, ausencia de litiasis vesicular o colecistectomía previa, y el embarazo.

Estenosis biliares benignas

CPRE está indicada en la evaluación y el tratamiento de estenosis biliares benignas, especialmente estenosis biliares postoperatorias, estenosis del conducto principal en CEP, y en casos seleccionados de estenosis biliar debido a pancreatitis crónica. El tratamiento endoscópico de las estenosis benignas incluye dilatación mecánica o neumática y colocación de stents plásticos. Los resultados varían en función de la etiología, localización y tipo intrínseco de las estenosis.

Estenosis biliares malignas

La CPRE juega un rol muy importante en el tratamiento de colangitis aguda y en la paliación de ictericia obstructiva en pacientes con estenosis biliares malignas, o secundarias a cáncer pancreático o colangiocarcinoma.

La colocación de prótesis para estenosis de colédoco distal es exitosa en más del 90% de casos; en el caso del colangiocarcinoma hiliar, podría ser necesaria la colocación de más de un stent para lograr un drenaje completo del árbol biliar. Los stents metálicos autoexpandibles (SEMS) ofrecen un resultado paliativo más eficaz en pacientes con estenosis distal. También pueden estar indicados en casos de oclusión temprana de prótesis plástica.

Pancreatitis aguda recurrente no biliar y pancreatitis crónicaLa CPRE está indicada en el tratamiento de cálculos sintomáticos del conducto pancreático y estenosis en pacientes con pancreatitis crónica.

El rol actual del páncreas divisum como causa de pancreatitis recurrente es aún tema de debate. Sin embargo, la CPRE podría proporcionar una mejora de los síntomas en pacientes seleccionados con páncreas divisum, por lo tanto se acepta su uso en la actualidad.

Ruptura de conducto pancreático, fístulas pancreáticas y colecciones pancreáticas

La CPRE está indicada en el tratamiento inicial de pacientes con ruptura del conducto pancreático que se presentan con fístulas externas, ascitis pancreática o colecciones peri-pancreáticas. El manejo incluye colocación de stents transpapilares, drenaje nasopancreático o drenaje transgástrico o transduodenal de colecciones fluidas.

El drenaje endoscópico de pseudoquistes pancreáticos en pacientes con pancreatitis crónica es un tratamiento bien establecido. Debe ser reservado para lesiones sintomáticas (dolor, infecciones, obstrucción del canal pilórico). Pueden ser drenados con éxito vía transpapilar, transgástrica o abordaje transduodenal. El drenaje guiado por ultrasonografía endoscópica mejora seguridad y eficacia en los casos más difíciles.

Papilectomía endoscópica

La papilectomía endoscópica con asa ha sido recientemente propuesta para el manejo de neoplasia ampular temprana. Estudios retrospectivos han demostrado la seguridad y eficacia de dicho porcedimiento. Las tasas de éxito varían entre 74% y 92%. Sus indicaciones aún no han sido claramente establecidas; sin embargo, se considera generalmente apropiada para el manejo de neoplasas intraepiteliales de alto y bajo grado, incluyendo carcinoma in situ.

Dra. Tania Reyes Mugruza

Gastroenterologa,

Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del

Hospital Nacional Arzobispo Loayza