La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica frecuente que se asocia a una considerable morbilidad y mortalidad. Por definición, se trata de un sangrado proveniente del tracto digestivo sobre cualquier punto del mismo que se encuentre por encima del ángulo de Treitz.

Así mismo, este tipo de sangrado se subdivide según su etiología en dos grandes grupos: la hemorragia digestiva alta de origen variceal y la de origen no variceal. Tanto en nuestra realidad como en las de otras latitudes, es más frecuente en contrar etiología no variceal, siendo la enfermedad úlcero péptica la entidad que encabeza la larga lista de posibles causas de sangrado digestivo alto.

El objetivo del presente documento es ofrecer pautas de tratamiento basado en la evidencia científica y en las recomendaciones de los recientes consensos. Los tres puntos clave del manejo son: a) la reanimación hemodinámica precoz y la prevención de las complicaciones de la patología cardiovascular; b) el tratamiento farmacológico inicial recomendado para ambos tipos de HDA; y finalmente c) El tratamiento endoscópico, el cual será tratado en un siguiente artículo.

  1. El manejo inicial para ambos tipos de hemorragia digestiva alta, incluye:
  • Evaluar la forma de presentación clínica, la misma que puede manifestarse como: hematemesis, melena o hematoquezia.
  • Evaluar el estado hemodinámico del paciente: Valorar funciones vitales, ortostatismo, estado de conciencia, signos de hipoperfusión. Se debe tener en cuenta que la causa más importante de muerte en estos pacientes son las complicaciones de su patología cardiovascular de base desencadenadas por la hipovolemia y en muy pocas ocasiones el sangrado mismo.
  • Ante un paciente descompensado con inestabilidad hemodinámica. Se debe:

Iniciar maniobras de reanimación. Colocar 2 accesos venosos, reponer volumen y colocar sonda vesical. Valorar necesidad de intubación endotraqueal para protección de vía aérea.

  • Realizar una historia clínica exhaustiva, en la que se consideren las antecedentes patológicos del paciente, que contribuyan a plantear una posible causa de sangrado.
  • Colocar sonda nasogástrica y realizar lavado gástrico (confirma el diagnóstico y lava el estómago facilitando la endoscopía posterior), cabe precisar que un 15 % de los pacientes con hemorragia activa pueden tener un resultado negativo para lavado, es por ello que el uso de la sonda nasogástrica entra en controversia en distintas guías, no tienen una recomendación absoluta su uso.
  • Se recomienda transfusión a los pacientes con hemoglobina menor a 7 gr/dl, para mantener un hematocrito entre 21-24% o una hemoglobina entre 7 a 8 gr/ dl.
  • Se debe mantener un umbral de transfusión superior en pacientes con hemorragia activa o patología cardíaca respiratoria grave, este umbral debería establecerse en función de la patología de base, el estado hemodinámico, el riesgo de resangrado o la presencia de hemorragia activa con objetivo de Hemoglobina de 10 g/dl.
  • Corregir los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda, no siendo necesaria la corrección de la coagulación para realizar la endoscopía diagnóstica.

 

  1. El tratamiento farmacológico debe ser basado en la sospecha etiológica diagnóstica he iniciado mientras se realizan las medidas de reanimación inicial.

Si el sangrado digestivo es de origen no variceal:

  • Se recomienda iniciar inhibidores de bomba en infusión, los cuales estabilizarán el coágulo, disminuirá el sangrado activo, la necesidad de tratamiento endoscópico y el riesgo de resangrado.
  • Se recomienda la administración de un bolo de 80 mg IBP endovenoso el cual debe seguirse de perfusión de 8 mg/h disuelto en suero fisiológico por 72horas.
  • Los agentes procinéticos administrados antes de la endoscopia no deben indicarse de manera sistemática, pero pueden ser útiles en pacientes seleccionados para aumentar el rendimiento diagnóstico de la endoscopia de urgencia.

Si el sangrado digestivo es de origen variceal:

  • Las drogas vasoactivas deberían ser usadas en combinación con terapia endoscópica y mantener su uso de tres a cinco días.
  • Los fármacos utilizados son: terlipresina, octeotride, somatostatina y vasopresina.
  • Iniciar profilaxis antibiótica: El uso de Ceftriaxona Ev 1g/d por un mínimo de 7 días o el uso de quinolonas como norfloxacino 400mg / dia es lo recomendado.
  1. El tratamiento endoscópico deberá ser realizado durante las primeras 24horas de iniciado el sangrado digestivo, y según los hallazgos catalogados por la escala de Forrest se realizarán los tratamientos endoscópicos hemostáticos necesarios, los mismos que serán definidos en un siguiente artículo.

Dra. Jeimy Ramos Pacheco, Gastroenteróloga,

Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del

Hospital Nacional Arzobispo Loayza