La hemostasia endoscópica es el estándar de oro para el tratamiento de la hemorragia digestiva activa, así como para la hemorragia reciente con signos de alto riesgo de resangrado. Las directrices internacionales de tratamiento como el Colegio Americano de Gastroenterología (AGA) recomiendan “la evaluación de riesgos para estratificar a los pacientes en categorías de alto y bajo riesgo, para ayudar en las decisiones iniciales, como el momento de la endoscopia, el alta, y el nivel de atención”. Así la guía de práctica clínica para el manejo de hemorragia digestiva de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) del 2015 recomienda la endoscopia temprana dentro de las 24 horas del ingreso, posterior a una adecuada resucitación hemodinámica, con hemostasia endoscópica de ser necesario, y en los casos de resangrado, se recomienda un segundo intento de tratamiento endoscópico para reducir la necesidad de cirugía. En los pacientes con fracaso de la segunda terapia endoscópica, la cirugía debe ser considerada.

Dentro de las diferentes modalidades de hemostasia endoscópica se tienen la inyectoterapia, colocación de clips hemostáticos y la hemostasia térmica como métodos de monoterapia bien establecidos. Sin embargo, una combinación de dos métodos hemostáticos debe ser de elección ya que ha demostrado ser superior a la monoterapia, ya que reduce el re-sangrado, necesidad de cirugía, y la mortalidad.

Por otro lado para la hemorragia digestiva de etiología variceal, la terapia endoscópica ha surgido como tratamiento de primera línea. Esto incluye no sólo ligadura endoscópica de várices esofágicas, sino también la inyección de cianoacrilato para varices gástricas.

Sin embargo, los resultados de la terapia endoscópica están lejos de ser perfectos. A pesar del éxito primario de la hemostasia endoscópica en la hemorragia digestiva no variceal en casi el 100% de los pacientes, la recurrencia intrahospitalaria se ha informado en un 8,2%, con una mortalidad global del 5%.5 La falla en el control de una hemorragia variceal esofágica, como se define por los criterios Baveno V, se estima en un 17%, del mismo modo para Varices Gástricas, la recurrencia se produce en el 37-53% con inyección de sustancias esclerosantes y hasta el 40% después de inyección con cianocrilato.

 

Dentro de los principales métodos de hemostasia endoscópica la inyectoterapia tiene como principal mecanismo de acción la constricción y compresión vascular resultante del efecto de volumen, algunos agentes también tienen un efecto farmacológico secundario. Los agentes disponibles para inyectoterapia incluyen solución salina normal y la epinefrina diluida. Los esclerosantes se indican como otra alternativa, entre ellos el etanol, etanolamina y polidocanol no se utilizan para producir taponamiento sino actúan causando lesión tisular directa y trombosis de vasos. Los agentes también se pueden utilizar en combinación, tal como epinefrina seguido de etanolamina. Una clase separada de agentes inyectables incluye trombina, fibrina y pegamentos como cianoacrilato, que se utilizan para crear un sello de tejido primario a un sitio de la hemorragia.

Los métodos térmicos por otro lado incluyen: sondas térmicas, láseres de aluminio, la coagulación con argón plasma, y las sondas de electrocauterio. La coagulación con argón plasma utiliza una corriente de gas ionizado para conducir la electricidad, sin contacto mecánico, lo que resulta en la coagulación de los tejidos superficiales; se utiliza principalmente para el tratamiento de lesiones superficiales, como anomalías vasculares. La electro cauterización se refiere al uso de electrocauterio monopolar o bipolar que utilizan el taponamiento local (presión mecánica de la punta de la sonda en el sitio de sangrado) combinado con calor o corriente eléctrica para coagular los vasos sanguíneos, un proceso conocido como coaptación. La terapia con láser no se utiliza ampliamente en muchos centros debido a problemas de costo, de formación y de apoyo.

La terapia mecánica se refiere a la utilización de un dispositivo que provoca el taponamiento físico del punto de sangrado, entre estos están disponibles los clips y dispositivos de bandas elásticas.

Los clips endoscópicos pueden ser desplegados en más de un punto de sangrado (vaso visible) y típicamente desprenderse en cuestión de días o semanas después de la colocación. Los dispositivos de ligadura endoscópica con banda, comúnmente utilizados en la hemorragia varicosa, involucran la colocación de bandas elásticas sobre el tejido para producir la compresión mecánica y taponamiento. Actualmente se ha introducido el Over-scope-Clip (Ovesco, Tübingen, Alemania) que es un moderno dispositivo endoscópico diseñado para la aproximación de tejidos; consta de un clip de nitinol montado en un cap que está fijado a la punta del endoscopio. Se ha utilizado para el cierre de las fístulas y perforaciones, además de hemostasia primaria de hemorragia digestiva con vasos visibles mayores a 2mm.

Actualmente se introdujeron sustancias de aplicación tópica, que se utilizan para la hemostasia endoscópica como el Hemospray (Cook Medical, Limerik, Irlanda) y EndoClot (EPI, Santa Clara CA, Estados Unidos). En general las sustancias de aplicación tópica son particularmente útiles para sangrado difuso de poca actividad y sin un origen claro. También en aquellos pacientes que reciben anticoagulantes o antitroboticos. Otras indicaciones como sangrado arterial han mostrado resultados menos favorables. En orden de catalogar a las sustancias de aplicación tópica en el algoritmo de hemostasia endoscópica, son necesarios mayores estudios comparativos con métodos convencionales.

En los últimos 6 meses de lo que va del año, en el servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza se ha realizado la endoscopia en 266 pacientes con el diagnóstico de hemorragia digestiva alta, dentro de estos se han realizado hemostasia endoscópica con diversos métodos como: inyectoterapia en 131 pacientes, hemostasia térmica con argón plasma en 37 pacientes y hemostasia mecánica con clips hemostáticos en 34 pacientes, tanto en forma de monoterapia o como terapia combinada siguiendo las directrices internacionales de manejo endoscópico de los pacientes con hemorragia digestiva.

Dra. Karina Huaman, Gastroenteróloga

Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología

del Hospital Nacional Arzobispo Loayza