La litiasis biliar es una condición endémica tanto en los países occidentales como en los orientales. Se ha visto en algunos estudios que esta patología puede llegar hasta en un 20% de la población general. Así mismo, se puede ver que existe una relación entre la litiasis vesicular y la coledocolitiasis hasta en un 20% de los casos, pasando asintomático en muchos pacientes, en otros quedan atrapados en el conducto entre la vesícula biliar y el intestino delgado (colédoco), obstruyendo el flujo de la bilis causan dolor, ictericia,coluria, acolia y a veces colangitis.

En la actualidad existen muchas pruebas diagnósticas y terapéuticas, pero aún sigue siendo, muchas veces, un reto poder establecer un adecuado manejo de esta patología.

Hay que tener en cuenta que los métodos terapéuticos y diagnósticos han variado mucho en los últimos 30 años.

Existen exámenes de laboratorio e imágenes que pueden predecir con cierto grado de intensidad la posibilidad de coledocolitiasis para poder sugerir tratamiento endoscópico, como son:

Predictores muy fuertes :

Cálculo de la VBP por ECO Colangitis en ascenso Bilirrubina mayor de 4 mg / dl

Predictores fuertes:

VBP dilatada por ECO (más de 6 mm en paciente con vesícula) Bilirrubina entre 1,8 a 4 mg / dl Moderado:

Alteraciones del Perfil hepático

Edad mayor de 55 años Pancreatitis biliar

La ecoendoscopia es un método que actualmente está siendo usado en todo el mundo como una herramienta de diagnóstico tan sensible y especifica como una colangioresonancia (CRM), y a menudo como examen de primer paso de un procedimiento de doble técnica el que incluye la ecoendoscopia como diagnóstico y la pancreatografía retrógrada endoscópica ( PCRE ) como procedimiento terapéutico.

Para el manejo endoscópico de la coledoco litiasis contamos con la pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Entre los años 80 y 90 era un examen de ayuda diagnóstica que tenía una alta sensibilidad y especificidad. En la actualidad se usan otros exámenes para diagnosticar la coledocolitiasis, tales como colangioresonancia magnética (CRM) o Ecoendoscopia para hacer el diagnóstico y luego de ser necesario realizar una PCRE terapéutica, teniendo en cuenta que este es un examen que tiene cierto riesgo y posibles complicaciones como la pancreatitis a la cabeza, el sangrado, la colangitis ascendente y la perforación duodenal; aunque son bajas, hay que tenerlas en cuenta al momento de realizar el examen. Durante el procedimiento de PCRE primero se canula el coledoco y posteriormete a ello se realiza la papiloesfinterotomía para acceder a la via biliar y realizar la limpieza con diferentes instrumentos como cateter balón para arrastrar los cálculos, canastilla de dormía para capturar cálculos, en algunos casos se puede dilatar previamente luego de la papiloesfinerotomía para extraer cálculos de mayor tamaño.

Para el manejo de cálculos gigantes de la vía biliar que antes eran de tratamiento quirúrgico por el tamaño de los mismos, actualmente gracias a los avances tecnológicos se pueden resolver mediante PCRE realizando litotripsia para poder romper los cálculos, existen 3 tipos de litotripsia: mecánica, electro y láser. Litotripsia mecánica se realiza mediante una cesta de metal para la captura de cálculos. Se ejerce presión hasta lograr fragmentar el cálculo para poder reducirlo en tamaño y poder extraer los fragmentos con ayuda de un cáteter balón. En la litotripsia electrohidráulica y el láser, una onda de choque se aplica directamente al cálculo (generada por una chispa de alto voltaje o un rayo láser, respectivamente) esto se realiza igualmente mediante PCRE pero con ayuda de un coledocoscopio. El médico debe ser capaz de ver claramente los conductos biliares cuando se utilizan estas técnicas de litotricia con el fin de evitar daños a los tejidos circundantes.

La colangioscopia es una técnica que se utiliza en los casos que sea necesario la visualización directa de la via biliar ya sea para diagnóstico en caso de estenosis o para el manejo de cálculos gigantes; es mediante este procedimiento que se utiliza la litotripsia con láser o electrohidráulica. En algunos trabajos se ha reportado un exito del 70 %, llegando en otros hasta un 100 % en la resolución de coledocolitiasis gigante.

Por lo tanto, si bien hay consenso en el manejo de la coledocolitiasis, esta parece estar más condicionada a la disponibilidad de la instrumentación, el personal y las habilidades del mismo. Hay que recorder que a nivel mundial se prefiere en gran medida el tratamiento endoscópico sobre el quirúrgico.

 Dra. Lizbeth Acorda

Gastroenteróloga,

Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología

del Hospital Nacional Arzobispo Loayza