Los protocolos de manejo, llamados también guías clínicas, son importantes para orientar a los médicos frente a los problemas frecuentes en su práctica diaria. En este artículo, desarrollaremos probablemente la guía de manejo más importante en gastroenterología pediátrica que es la relacionada al manejo de la diarrea aguda en niños.

La diarrea aguda infantil, aún en nuestros días, sigue siendo la causa más importante de morbimortalidad infantil a nivel mundial. Cada año, las enfermedades diarreicas matan a 760 mil niños menores de cinco años y esta cifra se mantiene a pesar de los esfuerzos por disminuirla. Los países en vías de desarrollo resultan siendo los más afectados.

MANEJO DIARREA AGUDA

Desde hace muchos años se ha tratado de estandarizar el manejo de este problema y es así que tenemos guías mundiales, europeas, latinoamericanas e incluso locales. Hasta hace algunos años, el tratamiento de la diarrea aguda en niños se ha basado en «hacer lo imprescindible» (administrar la SRO, realimentación temprana, no realizar pruebas de laboratorio innecesarias y no administrar tratamiento farmacológico innecesario). Sin embargo, las guías más recientes empiezan a considerar un tratamiento más activo de la diarrea aguda, teniendo en cuenta la administración de algunos productos que tengan eficacia probada y basada en la evidencia. Si un niño llega con historia de diarrea lo primero por hacer es determinar si es una diarrea acuosa (puede haber moco) o disentérica (además del moco, sangre).

Si es acuosa, a su vez determinar si es aguda (menos de 14 días), persistente (más de 14 días de origen infeccioso) o crónica (más de 14 días de origen no infeccioso) ya que las etiologías varían de acuerdo al tipo de diarrea.

El siguiente paso es la evaluación del estado de hidratación. Hay varios signos que nos permiten evaluar el estado de hidratación, pero se considera que tres son los llamados claves: la sed, el sensorio y el signo de pliegue. Dependiendo de su presencia e intensidad nos ayudan a clasificar si el niño esta deshidratado o no. Otros signos son las mucosas secas, ojos hundidos, llenado capilar lento y disminución del flujo urinario. En un lactante menor de 3 años, el cuadro de diarrea aguda acuosa probablemente tenga una etiología viral por lo que no es necesario hacer exámenes de heces sofisticados, sino presenta complicaciones.

PLAN DE MANEJO A

Si el paciente tiene diarrea, pero no está deshidratado, se maneja con el llamado plan A, es decir, el tratamiento se realiza en el hogar. Lo más importante es evitar la deshidratación y la malnutrición.

La madre debe seguir cuatro reglas:

  1. Aumentar la ingesta de líquidos para evitar la deshidratación. El niño con diarrea tiene mayor pérdida de líquidos y debería recibir reposición de ellas, con un volumen aproximado para evitar la deshidratación. No se recomienda utilizar productos que tengan alta carga de glucosa y pocos electrolitos (jugos, bebidas gaseosas, entre otras) que podrían aumentar el flujo fecal ya que la mayoría de las diarreas a esta edad son de tipo osmótico.
  2. Se deben evitar dietas restrictivas: la alimentación debería ser lo más normal que se pueda. Si el niño es menor de 6 meses y recibe lactancia materna exclusiva, la única recomendación sería que se le dé menor cantidad, pero con mayor frecuencia. Salvo casos excepcionales, se recomienda suspenderla. Si el niño es menor de 6 meses, no es lactante y desarrolla una intolerancia a la lactosa secundaria a una infección, se le estará recetando una fórmula sin lactosa.

Si el niño es mayor de 6 meses y come sólidos, una buena indicación sería darle más comida y menos leche. No son necesarias dietas hipograsas (todo hervido o sancochado) ya que son desagradables y los niños la rechazan a los pocos días, además que no han demostrado ventajas sobre las dietas normales. No se recomienda diluir la leche ya que si bien efectivamente baja la carga de lactosa también disminuyen los otros nutrientes lo que no la hace conveniente. En todo caso se podría utilizar yogurt o mezclar la leche con un cereal (arroz, maicena), lo cual baja la cantidad de lactosa y nutricionalmente más adecuados.

 

  1. En este punto lo más importante sería explicarle a la madre sobre los signos de deshidratación ya mencionados; sin embargo, también sería importante que la madre sepa que tiene que regresar donde el médico si aparece sangre en las deposiciones, fiebre mayor de 72 horas, vómitos persistentes o si en general, las pérdidas superan lo que el niño puede ingerir ya que a largo o corto plazo se puede deshidratar.

 

  1. Finalmente, educar a la madre sobre las medidas de prevención de nuevos casos de diarrea. Utilizar agua hervida o agua con cloro para lavar la fruta y verduras, medidas adecuadas para la preparación y conservación de alimentos, vacunación contra rotavirus y finalmente, una disposición eficiente de las excretas, entre otras, ayudarían a prevenir nuevos casos de diarrea.

PLAN DE MANEJO B

Si el paciente llega con historia de diarrea y deshidratación, pero sin shock, entonces se le maneja con el Plan B. Este plan consta de dos fases: la fase de reparación (donde solo se administra suero al paciente) y la fase de mantenimiento (comida normal y suero para reponer las pérdidas anormales)

Este plan llamado terapia de rehidratación oral se realiza en hospitalización y con el suero de rehidratación oral (SRO).En este caso, además de los exámenes de heces, se recomienda solicitar dosaje de electrolitos (Na, Cl y K) Si un paciente está deshidratado sin shock, ha perdido entre 5 a 10% de su peso por lo que eso es lo que hay que reponer: 50 a 100ml por kg de peso, la recomendación es a libre demanda. Es importante hacer una evaluación a las

4 horas: volumen de suero ingerido, flujo de heces, orina y evaluación clínica (incluyendo perímetro abdominal). La evaluación podría hacerse antes en el caso que el paciente rechace el suero o no lo tolere adecuadamente; en ese momento se re-evaluará. Muy importante es examinar bien al paciente antes de iniciar el plan B ya que una alteración marcada del sensorio o un íleo paralítico contraindicarían el manejo por vía oral.

El uso del SRO se ha considerado como uno de los más grandes descubrimientos de la medicina, sin embargo, hay que reconocer que este SRO de la OMS no era perfecto. La alta carga de sodio (90 mEq necesarios para reponer las perdidas por el cólera) y de glucosa (110mmol para que se absorba el sodio) hacían que el sabor sea desagradable y la osmolaridad sea muy alta para los niños con diarrea por rotavirus (produce diarrea osmótica) y que terminasen con endovenoso. Dado que el cólera ya no es una amenaza actualmente y que por el contrario el rotavirus tiene una altísima prevalencia, desde hace varios años se decidió probar con sueros de menor osmolaridad (Suero de Baja Osmolaridad o de Osmolaridad Reducida) y los resultados han apoyado el uso de soluciones con 75 o 60 mEq de Na que son las recomendadas actualmente. También se han adicionado a estos sueros otros componentes, con la finalidad de disminuir la duración de la diarrea, como Zn, lactoferrina, glutamina, probióticos, entre otros.

Las posibles complicaciones por el uso de endovenosos (sobrehidratación, infección, etc.) además de elevar el costo de la atención, hacen que intentemos la vía oral como principal método para reparar el déficit hídrico del niño. En ese sentido está indicado el uso de una sonda nasogástrica para rehidratar a los pacientes, programando un volumen de 15 cc/kg/ hora por 4 a 6 horas.

Una vez que el paciente se ha hidratado, se pasa a la fase de mantenimiento. En esta fase, se inicia la alimentación normal y se reponen las perdidas por vómitos y diarrea. Lo ideal sería volumen a volumen, es decir, pesar pañales y baberos; sin embargo, en la práctica es poco probable que se pueda llevar a cabo, por lo que se ha calculado que un paciente con diarrea por rotavirus cada vez que hace de posición equivale a 10 ml por kg y eso es lo que se repone con suero. Si el paciente mantiene o sube de peso, consideramos que el remplazo es acuado en caso de pérdida de peso o aparición de signos de deshidratación, se aumentará el volumen de reemplazo.

PLAN DE MANEJO C

Si el paciente con diarrea llega con signos de shock entonces se le maneja con el llamado Plan C y en este caso se le conoce como terapia endovenosa rápida.

En este caso se puede utilizar la solución llamada Polielectrolítica o en su defecto el lactato de Ringer. Lo más importante es conseguir un acceso venoso rápido, lo cual podría ser difícil si es un niño pequeño y las venas están colapsadas por el shock; en ese caso, podría ser necesario utilizar la vía intraósea en parte lateral de la tibia.

Luego de 3 o 6 horas según el caso, se evalúa al paciente y si aún persiste con deshidratación, se continuará por vía endovenosa, pero si tolera vía oral se podría pasar al plan B.

En caso de estar hidratado se pasa a mantenimiento, si el flujo es alto los remplazos pueden ser por vía endovenosa en caso contrario por vía oral.

SUERO, ALIMENTACIÓN…. Y ALGO ¿MAS?

En el tratamiento farmacológico de la diarrea, encontramos muchos medicamentos mal llamados “anti-diarreicos”. Estas drogas, aunque son utilizadas frecuentemente, en muchos casos no presentan ningún beneficio práctico, son incluso peligrosas y por lo tanto nunca están indicados para el tratamiento de la diarrea aguda infantil. Por otro lado, tenemos un grupo de intervenciones farmacológicas, que, por su evidencia, sí tienen algún grado de recomendación en las guías de manejo. Es importante incidir que estas intervenciones son ADYUVANTES a la hidratación y nutrición que son las piedras angulares del tratamiento de las gastroenteritis

infantiles.

Entre los principios activos incluidos en esta categoría se encuentran:

 

Adsorbentes (caolín, atapulgita, esmectita, carbón activado, colestiramina). Estos medicamentos se recomendaban para el tratamiento de la diarrea por su capacidad para unirse e inactivar las toxinas bacterianas u otras sustancias que causan la diarrea. Sin embargo, salvo la esmectita que sí tiene estudios que avalan su uso y una recomendación moderada, ninguno de los otros ha demostrado efectividad en el tratamiento de la diarrea aguda infantil y por lo tanto no se recomienda rutinariamente. Lamentablemente en el Perú todavía no se comercializa este producto.

Inhibidores de la motilidad intestinal (por ejemplo, clorhidrato de loperamida, difenoxilato con atropina, derivados opiáceos, paregórico, codeína). Estos medicamentos disminuyen la motilidad intestinal y reducen la frecuencia de las deposiciones en los adultos. Sin embargo, no hay estudios que muestren que reducen apreciablemente el volumen de las heces en los niños pequeños. Es más, pueden causar íleo paralítico grave, el cual puede ser mortal, y prolongar la infección debido a que se retrasa la eliminación de los microorganismos que la originan. Las dosis terapéuticas normales pueden producir sedación y algunos medicamentos de este grupo farmacológico resultan tóxicos para el sistema nervioso central y causan la muerte según los informes.

En este momento están proscritos para el manejo de diarrea aguda en niños.

Antieméticos: al ser los vómitos un síntoma que frecuentemente acompaña a la gastroenteritis infantil, y que aumenta el riesgo de deshidratación, el uso de antieméticos siempre se ha considerado en el manejo de este problema. Las primeras guías no recomendaban el uso de estos productos sobretodo dimenhidrinato, ya que produce sedación y eso impediría la rehidratación por vía oral; sin embargo, recientemente hay evidencia que apoya el uso de Ondansetrón oral (de 8 a 15 Kg, 2 mg; de 16 a 30 Kg, 4 mg; y 8 mg en mayores de 30 Kg ) en niños pero solo con gastroenteritis infantil y cuadro de vómitos predominantemente.

Zn: Los suplementos de zinc (10 mg en menores de 6 meses y 20 mg en mayores de 6 meses) fueron recomendados por Unicef y la Organización Mundial de la Salud (OMS) como coadyuvantes en el tratamiento para la diarrea aguda y crónica por muchos años. Sin embargo recientes meta-análisis y revisiones sistemáticas han demostrado ser beneficiosos solo en aquellos pacientes que tienen deficiencia de estos nutrientes y que la recomendación de su uso universal es infundada. En países donde la desnutrición infantil es prevalente se mantiene la recomendación de su uso por 14 días en los otros queda a criterio del médico tratante.

Racecadotrilo: El Racecadotrilo es un inhibidor específico de la encefalinasa intestinal que ejerce una potente acción anti secretora fisiológica. Diferentes estudios se han publicado y la conclusión de las revisiones sistemáticas y meta-análisis muestran que Racecadotrilo reduce la duración de la diarrea, la tasa de gasto fecal a las 48 h y el número de evacuaciones, con un perfil de seguridad similar al de los pacientes tratados con placebo, y se considera un fármaco costo-efectivo. Al ser un agente antisecretor el principal efecto sería en las diarreas de origen secretor, la eficacia en las osmóticas se considera menor, sin embargo las guías sugieren que Racecadotrilo puede ser considerado un coadyuvante eficaz en el tratamiento de la GEA en menores de 5 años.

Los probióticos son microorganismos vivos que administrados en cantidades suficientes mejoran la salud del huésped. Existen diferentes publicaciones sobre los beneficios de los probióticos en el tratamiento de la gastroenteritis infantil, sin embargo algo muy importante es que la eficacia de estos productos es cepa-específica, es decir no todos los probióticos son iguales y no todos sirven para diarrea. De todos los probióticos en el mercado nacional solo Saccharomyces boulardii tiene una recomendación fuerte, seguido por el Lactobacillus reuteri y el Lactobacillus acidophillus pero in activado, que tienen una recomendación débil. Una mención especial para el Lactobacillus rhamnosus GG que tiene una recomendación fuerte pero que no se comercializa aún en nuestro país.

Dr. Aldo Maruy Saito

Gastroenterólogo

Pediatras Asociados