El cáncer de próstata (CPa) es la enfermedad oncológica más común en los hombres mayores de 70 años en Europa. En América es el primero en cuanto a casos nuevos y el segundo en cuanto a muertes por cáncer en hombres. En Centro América y en el Caribe, es la principal causa de mortalidad en hombres, mientras que en América del Sur representa la segunda causa y en Norte América, la tercera.

Algunos de los factores de riesgo son el aumento de la edad, el origen étnico y la herencia. Los factores exógenos que inciden en la progresión del CaP latente al clínico son los alimentos consumidos, el patrón de comportamiento sexual, el consumo de alcohol, la exposición a la radiación ultravioleta y la inflamación crónica. Los resultados de los ensayos del Selenio y la vitamina E para prevenir el cáncer fueron negativos, de tal manera que no se recomiendan para su prevención. De igual forma el licopeno no presenta disminución significativa en la incidencia de CaP.

Desde el punto de vista de salud pública, el tamizaje masivo de CaP  no está indicado. Sin embargo, su diagnóstico temprano sobre una base individual es posible con el Antígeno Prostático Específico (APE) y el Examen Digital Rectal de la Próstata (EDRP). Se recomienda que, en tamizaje de pacientes individuales se debe hacer un consentimiento informado del paciente tras una discusión completa del médico sobre los pros y los contras, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente, la edad y su expectativa de vida. El intervalo para el cribado de seguimiento depende de la edad y el nivel del APE basal.

Biopsia de próstata: Su necesidad se basa en el nivel de APE y/o EDRP sospechoso. La edad, la comorbilidad y posibles consecuencias terapéuticas también deberían examinarse y discutirse de antemano. La estratificación de riesgo es una herramienta potencial para reducir las biopsias innecesarias. Hay que resaltar que el uso empírico de antibióticos en un paciente asintomático, a fin de bajar el APE no debería realizarse.

Puntaje de Gleason: Es la suma de la mayoría y el segundo más dominante grado de Gleason. Clasificación del adenocarcinoma de próstata convencional mediante el sistema de Gleason, es el mayor factor pronóstico de comportamiento clínico y respuesta al tratamiento.

Clasificación clínica: El CaP es evaluado por el EDRP y el APE. Puede complementarse con el escaneo de huesos, la tomografía computarizada (TC) o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), para conocer el estadio de la enfermedad. EDRP se correlaciona positivamente con el estadio tumoral en mayor del 50% de los casos, aunque frecuentemente subestima la extensión tumoral. Los niveles de APE aumentan con el estadio tumoral.

Ecografía transrectal: Sólo el 60% de los tumores son visibles y el 40% son indetectables debido a iso-econogenicidad. La RMN, las imágenes ponderadas en T2 (WI) sigue siendo el método más útil para el estadiaje local. Tiene una baja sensibilidad para la detección de extensión extra prostática de carcinoma (22-82%), pero mayor es pecificidad (61-100%).

La Gammagrafía ósea, método más utilizado para evaluar las metástasis óseas, sin embargo, adolece de relativa baja especificidad.

La Tomografía por emisión de positrones (PET/CT) tiene buena especificidad para metástasis a los ganglios linfáticos, su sensibilidad de 10-73%.

CANCER LOCALIZADO DE PRÓSTATA: El CaP está limitado a la glándula, no habiendo sobrepasado la cápsula prostática.

Manejo de la enfermedad Tratamiento diferido (vigilancia activa/ expectante): Muchos hombres con CaP localizado no se beneficiarán del tratamiento definitivo y el 45% de hombres con APE detectado son candidatos a manejo diferido. En pacientes con comorbilidad y poca expectativa de vida el tratamiento del CaP localizado puede diferirse para evitar la pérdida de calidad de vida.

Vigilancia activa: En pacientes jóvenes con un CaP de bajo riesgo, que puedan beneficiarse de una larga espera vigilada, retrasando la instauración de un tratamiento radical hasta objetivar una progresión de la enfermedad, evitando los efectos adversos del tratamiento radical.

Espera vigilante: Es un manejo conservador, hasta el desarrollo de la progresión local o sistémica de la enfermedad. Luego son tratados paliativamente con RTUP u otros procedimientos para la obstrucción del tracto urinario y con terapia hormonal o radioterapia para paliación de las lesiones metastásicas.

Prostatectomía Radical (PR): Consiste en la extirpación de la glándula prostática completa incluyendo vesículas seminales, entre la uretra y la vejiga, junto con suficiente tejido circundante para obtener un margen quirúrgico negativo. A menudo, este procedimiento se acompaña de disección de los ganglios linfáticos pélvicos bilaterales.

El objetivo de PR debe ser la erradicación de la enfermedad, preservando la continencia y potencia siempre que sea posible. Se mostró que el PR se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas. Puede realizarse por cirugía abierta, laparoscópica o robótica asistida por laparoscopia. No hubo evidencia diferencial de incontinencia urinaria a los 12 meses y había pruebas insuficientes para establecer conclusiones sobre las diferencias en el cáncer-relacionado, orientado al paciente o los resultados de disfunción eréctil.

Terapia hormonal adyuvante y neoadyuvante y prostatectomía radical: Terapia hormonal neoadyuvante (THN) se define como la terapia local definitiva dada antes de un tratamiento curativo. La THN redujo las tasas de margen positivo (RR = 0,49 p < 0,00001), extensión extraprostática (RR = 1,63; p < 0,0001) y la invasión de ganglios linfáticos (RR = 0,49; 0,42-0,56; p < 0,02). Sin embargo, esto no se asoció con una mejor Supervivencia Global (SG) o la supervivencia libre de enfermedad (SLE). Usando el TH más convencional, una gran base de datos retrospectiva con una mediana de seguimiento de 10 años sugiere que la TH adyuvante podría estar vinculado a un aumento, pero no beneficios de la SG.

Terapia hormonal adyuvante o neoadyuvante más radioterapia: La combinación de radioterapia con Terapia de Deprivación Androgénica (TDA) y Análogos de la Hormona Liberadora de Hormona Luteinizante (LHRH) es superior en comparación con la radioterapia sola seguida por TDA.

Terapia con haz de protones: En teoría, son una alternativa atractiva a la radioterapia con haz de fotones para PCa. Es una terapia prometedora, pero todavía experimental.

Braquiterapia: Pacientes de bajo riesgo son los candidatos más idóneos para la braquiterapia de dosis baja. Es una técnica segura y eficaz. La incidencia de toxicidad de grado III es inferior al 5%. La

disfunción eréctil se presenta en aproximadamente el 40% de la pacientes después de 3-5 años. La braquiterapia no permanente intersticial transperineal de próstata utiliza una alta dosis de fuente de iridio-192 paso a paso y una técnica de auto retorno puede ser aplicado con una dosis total de 12-20 G y en dos a cuatro fracciones, combinada con radioterapia externa fraccionada de 45 Gy.

Otras opciones a la cirugía y la radioterapia: tenemos la terapia fotodinámica, la ablación por radiofrecuencia y electroporación, desarrolladas como procedimientos mínimamente invasivos, con el objetivo de seguridad oncológica con menor toxicidad. La terapia focal de cualquier tipo está en fase de investigación, el seguimiento y el retratamiento aun no son claros.

 

Dr. Luis Zegarra Montes

Oncólogo Urólogo

Universidad Peruana Cayetano Heredia