Hoy en día el cáncer de cuello uterino sigue siendo un problema de salud pública en el Perú, si bien es cierto en los países de primer mundo la introducción de la citología ha disminuido la incidencia y mortalidad de este cáncer, en nuestro país y en Latinoamérica las cifras siguen siendo altas, a pesar que usamos hace varias décadas atrás la citología convencional como principal estrategia de prevención.

La identificación del VPH como principal agente causal, a permitido el desarrollo de pruebas moleculares, así como de la vacuna profiláctica para la detección y prevención de estas infecciones respectivamente, todo esto ha abierto nuevas perspectivas en el control para la enfermedad. Varias técnicas de detección de ADN del VPH de alto riesgo han sido desarrolladas en diferentes partes del mundo y actualmente se siguen desarrollando. Existen dos métodos para la detección del VPH que han sido validados clínicamente y están siendo comercializadas, como lo son Captura Hibrida 2 (CH2) y métodos de reacción de cadena de la polimerasa (RCP).

Captura de Híbridos 2 (CH2): fue desarrollado originalmente por Digene Corporation (Gaithersburg, MD, EE.UU.) y actualmente comercializado por Qiagen (MD, EE.UU.). Es la prueba más antigua y más frecuentemente usada a nivel mundial y está disponible en Perú. Se fundamenta en una hibridación de ácidos nucleicos en fase líquida. La hibridación se lleva a cabo en condiciones de alta exigencia con una mezcla de ribosondas (sondas ARN) correspondientes a los 12 tipos de VPH-AR (VPHs 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) más el VPH-68, en total 13 sondas. La mayoría de estudios comparativos entre citología y test de VPH utilizan como método de detección CH2, un estudio que analizó 15 series publicadas entre el 2000 y el 2006 halló una sensibilidad para detección de NIC 2-3 y cáncer claramente superior para el test de VPH 91.1% frente al 61.3 % para citología, llamando la atención la gran dispersión de los resultados de la citología (rango de sensibilidad entre el 18.6% y el 94%), por el contrario una mínima dispersión de los resultados de los estudios de VPH (84.9 – 100%) lo que traduce la elevada reproductividad de este método.

Respecto a la detección de VPH por método de PCR, actualmente se sabe que los VPH 16 y 18 tienen mayor riesgo significativo para desarrollar NIC 3+ o adenocarcinoma que los otros VPH, por eso la importancia de genotipificación ya que nos ayuda a determinar la conducta que tendríamos con estas pacientes, por ello se propuso que las pacientes con test de VPH positivas a los genotipos 16 y 18 se sometan a colposcopia inmediata o a un seguimiento más intensivo (intervalo 6-12 meses) por su alto riego para NIC 3+ o adenocarcinoma, y por el contrario aquellas pacientes con test de VPH positivo pero negativas para los tipos 16 y 18 pueden tener un seguimiento menos intensivos (intervalo de 1- 2 años) lo que reduciría el número de colposcopias practicadas. Para esto se han desarrollado las pruebas de VPH que detectan a los grupos de alto riesgo y además de la identificación individual de los virus 16 y 18. Estas pruebas la gran mayoría se basan en reacción de la cadena de polimerasa (RCP). A continuación, describiremos las aprobadas pruebas más usadas por su sustento en la validación clínica o aprobada por la FDA:

El test de COBAS (ROCHE) fue aprobada por la FDA el 2011, compuesto por el equipo cobas X para la preparación de la muestra y el cobas Z (software incluido) para la realización de una PCR en tiempo real que amplifica un fragmento de gen viral L1. Esta reacción es una variante mejorada de la PCR convencional que permite un proceso de amplificación génica y detección simultánea del ADN amplificado en “tiempo real”.

  • Otra prueba de test de VPH que además identifica a los tipos 16 y 18 es Abbott RealTime High Risk HPV test (Abbott Mo¬lecular, Des Plaines, IL, EE.UU.): este ensayo se basa en una reacción de PCR en tiempo real que permite: a) la detección conjunta de 14 tipos de VPH-AR (los 12 des-criptos por la IARC-2009, más los VPH 66 y 68), y b) la genotipificación individual de VPH 16 y 18, de manera simultánea. Entre los principales ensayos clínicos que avalan esta prueba cabe mencionar los desarrollados en el Reino Unido y Canadá que demostraron su utilidad en el esclarecimiento de ASCUS. La prueba ha cumplido las normas de validación clínica establecidas por las guías internacionales en cuanto a los requerimientos de los ensayos de ADN de VPH para tamizaje primario de cáncer de cérvix en mujeres a parir de los 30 años.

Al presente se continúa avanzando en nuevos métodos de tamizaje para cáncer de cérvix y ya existen diversas estrategias metodológicas para la detección de los ARNm de los VPH-AR. La mayoría de ellas tienen como blancos a los transcriptos correspondientes de las onco proteínas virales E6 y E7 dada su relevancia patogénica. A diferencia de las pruebas de test de VPH que buscan el ADN, que solo brindan información acerca de la presencia de la infección y eventualmente del tipo viral. En cambio, la detección de los ARNm de E6 y E7 permite identificar los genotipos de VPH más frecuentes en el cáncer de cérvix y además es indicativa de la expresión de dichas proteínas virales, las cuales han sido directamente asociadas a la transformación pre-maligna o cáncer, esto brinda a la prueba de tamizaje (Detección de ARNm) un mayor valor predictivo positivo que las pruebas de ADN en cuanto a la actividad carcinogénica viral. Actualmente estas pruebas están en estudio y en proceso de validación clínica.

En resumen, un amplio espectro de pruebas comerciales de VPH está disponible, con diferentes características técnicas y propiedades analíticas y de utilidad clínica. Se espera que estas pruebas sean utilizadas en tamizaje primario, triaje para selección de tratamiento y seguimiento de mujeres tratadas. Tenemos un escenario sumamente promisorio en cuanto a las posibilidades de mejorar el manejo clínico de las pacientes con patología cervical y la prevención del Cáncer de cuello uterino. Sin embargo, los profesionales médicos y las autoridades sanitarias deben tener muy en cuenta la elección del ensayo, no solo los aspectos económicos y prácticos, sino fundamentalmente si la prueba está validada clínicamente para el propósito de uso.

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Lima, Perú

Dr. Manuel Alvarez Larraondo

Jefe del Departamento de Cirugía Ginecológica

Dr. Aldo López Blanco

Ginecólogo Oncólogo

Medico staff del Departamento de Cirugía Ginecológica

Medico staff de la Clínica Oncológica Miraflores