En la valoración anestésica de los pacientes con indicación de una intervención quirúrgica, es muy importante conocer el diagnóstico primario del proceso en curso que indicó su cirugía, y sus posibles manifestaciones clínicas colaterales, es decir, las repercusiones generales de dicho proceso. Además, resulta imprescindible revisar el estado previo del paciente desde el punto de vista neurológico, metabólico, endócrino, hepático, renal, neuromuscular y fundamentalmente respiratorio y cardiovascular. La concomitancia de comorbilidades del paciente, los riesgos propios de la técnica quirúrgica y la intervención del factor humano durante la práctica son desafíos que debemos mitigar en la sala de operaciones, de manera que se hace evidente o necesaria una visión aplicada a la especialidad de la historia clínica del paciente. La evaluación preoperatoria de los pacientes adultos con enfermedades cardiovasculares pone atención en las capacidades cardiorrespiratorias y especialmente a la tolerancia al ejercicio, posiblemente incluyendo el cateterismo cardíaco para optimizar la seguridad o minimizar los riesgos antes de los procedimientos no cardíacos de alto impacto.

La pre medicación sedante puede ser útil para atenuar la respuesta inducida por el estrés-simpático, pero se debe ser cuidadoso para evitar la hipercapnia y la hipoxia, que pueden tener profundos efectos deletéreos sobre la resistencia vascular pulmonar y periférica, lo que resulta en la insuficiencia del ventrículo derecho o izquierdo y/o biventricular en pacientes con escasa reserva funcional. El sistema nervioso autónomo regula todos los aspectos de la función cardiaca normal, y se reconoce un papel fundamental en la fisiopatología de numerosas enfermedades cardiovasculares. Como tal, el valor de la terapéutica para mitigar la progresión de las enfermedades cardiovasculares no debe suspenderse incluyendo su administración el mismo día de la cirugía. Todos los fármacos de inducción anestésica estándar son seguros en pacientes adultos.

De mayor importancia que la elección específica de agente es la velocidad y la dosis total administrada. Muchos de estos pacientes tienen tiempos de circulación lenta, y por lo tanto hay riesgo de sobredosis si el fármaco de inducción se administra rápidamente. El mantenimiento con la mezcla de aire y oxígeno con la inhalación de un agente halogenado es aceptable, tanto como la anestesia intravenosa total. Rara vez es necesaria o beneficiosa la ventilación con una muy alta fracción de oxígeno inspirado. El inicio de la ventilación con presión positiva se transmite a la presión intratorácica obstaculizando el retorno venoso lo que puede ser perjudicial, especialmente en los pacientes con disfunción ventricular o con ayunos muy prolongados (deshidratados). Sin embargo, se recomienda el reclutamiento alveolar siempre visualizando las posibles descompensaciones de los parámetros vitales que ponen un stop al reclutamiento, nueva compensación y continuidad del reclutamiento. El monitoreo de parámetros vitales han revolucionado la medicina perioperatoria en especial el paciente crítico durante el procedimiento anestésico quirúrgico porque integra el estado fisiológico en forma continua, veraz y en tiempo real que permite adecuar, eficientemente, nuestra respuesta terapéutica. El seguimiento debe incluir un electrocardiograma estándar, saturación de oxígeno (saturometría u oximetría), presión arterial no invasiva, temperatura corporal, y los parámetros del ventilador, con especial atención al final de la espiración de dióxido de carbono (capno- grafía) y concentraciones de oxígeno inspirado. Adicionalmente según las necesidades que requiera el paciente o el tipo de cirugía, se requerirá la presión invasiva o presión venosa central. La ecocardiografía transesofágica puede ser un monitor adicional de gran valor, con la interpretación en tiempo real permitiendo respuestas rápidas al cambio de las condiciones hemodinámicas. Se debe hacer todo lo posible para evitar la hipotermia perioperatoria, los escalofríos, con el consiguiente incremento de trabajo de miocardio y la consecuente demanda de oxígeno. Especial atención a la condición de la coagulación y el uso comúnmente recetado de medicamentos antiagregantes orales.

Esta terapia reduce las tasas de mortalidad en eventos vasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca por lo tanto se requieren estrategias individualizadas para continuar o ser rotadas a anticoagulantes dado que los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de episodios tromboembólicos venosos, derrames cerebrales y la isquemia miocárdica, y por lo tanto la profilaxis con dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular se recomienda para todos los pacientes que ya no están recibiendo antiagregantes y no tienen contraindicación de anticoagulación. El objetivo general es elegir los agentes anestésicos y las técnicas que tendrán el menor impacto en el sistema cardiovascular del paciente, y es imperativo que el anestesiólogo se prepare para la descompensación con el fin de intervenir con rapidez.

 

Dra. Zunilda Gisela Pérez

Médico anestesiólogo certificado

Servicio de Anestesiología del Hospital Público

Provincial de Pediatría Dr. F. Barreyro