Los deportistas continuamente tienen actividad cardiaca debido a las disciplinas que practican. Sin embargo, es posible que tengan una grave complicación debido al ritmo que manejan y hasta en casos terminar en muerte. Por ello, el Dr. Ricardo Zegarra Carhuaz explica cómo se debe abordar este tema.

 Es difícil comprender cómo un joven aparentemente sano puede ser víctima de una muerte súbita pese a la vitalidad que demuestra durante su práctica deportiva… ¿Qué opina?

Resulta muchas veces difícil creer que un evento trágico que generalmente ocurre ante la mirada de miles o millones de personas puede ocurrir en un individuo que se cree es saludable. Si bien es cierto la muerte súbita cardiaca relacionada al deporte es baja, (incidencia anual de 0.61 por 100,000 atletas en USA), cuando esta ocurre toma una gran connotación por el escenario en que esta se presenta.

¿La mayoría de casos son portadores silentes de enfermedades cardiovasculares potencialmente letales?

En los deportistas que mueren súbitamente es posible encontrar cardiopatías estructurales como la cardiomiopatía hipertrófica en las autopsias practicadas; sin embargo, algunas autopsias podrían no encontrar anormalidades estructurales y la potencial causa podría ser anormalidades eléctricas primarias como el síndrome de Brugada y las mismas que ahora pueden ser identificadas por el análisis genético de muestras tomadas del individuo muerto súbitamente.

¿Quiénes son los que presentan mayor incidencia de muerte súbita: ¿Las personas que practican actividad deportiva intensa o las no deportistas?

Datos de la literatura demuestran que atletas jóvenes no competitivos tienen un riesgo similar que atletas competitivos (0.43% por 100,000 atletas por año versus 0.47% por 100,000 atletas

por año), mientras que la data muestra que atletas competitivos entre 36 a 49 años, tiene un riesgo más alto respecto a los atletas competitivos jóvenes de 12 a 35 años (6.6% por 100,000 atletas año versus 0.47% por 100,000 atletas año). Así mismos datos muestran que la incidencia de muerte súbita cardiaca relacionado al deporte competitivo es casi 3 veces menor que la muerte súbita cardiaca que ocurre en la población general.

¿Cuáles son las patologías más frecuentes y menos frecuentes de muerte súbita asociadas con la práctica deportiva?

Reciente data publicada en Mayo 2016 (J Am Coll Cardiol 2016 May 10; 67(18)2108-2115) muestra 357 casos consecutivos de atletas fallecidos súbitamente en quienes se practicó una necropsia, el síndrome de muerte súbita arrítmica fue la causa más prevalente (42%). Enfermedad miocárdica se encontró en 40% incluyendo hipertrofia ventricular izquierda idiopática y/o fibrosis en 16%, cardiomiopatía arritmogénica ventricular derecha en 13% y Cardiomiopatía hipertrófica en 6%. Anomalía de arterias coronarias se encontró en 5%.

¿Cuáles son los principales mecanismos involucrados en la muerte súbita que guardan relación con los cambios hemodinámicos y electrofisiológicos que se producen durante el ejercicio?

Un ejemplo respecto a los mecanismos electrofisiológicos que generan eventos arrítmicos, se puede dar en las cardiopatías estructurales asociadas a muerte súbita como la cardiomiopatía hipertrófica, en la cual se genera un desarreglo de las fibras miocárdicas que generan un sustrato reentrante, el mismo que asociados a incrementos del tono adrenérgico y otras veces, isquemia miocárdica hacen que se produzcan arritmias ventriculares que llevan al arresto cardiaco y muerte súbita. En las denominadas canalopatías, el error está en los canales iónicos cardiacos que alteran el potencial de acción cardiaco, lo que predispone a la generación de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita cardiaca.

En menores de 35 años y en mayores de 35 años… ¿Qué característica presenta la muerte súbita en deportistas de estas edades?

El síndrome de muerte súbita arrítmica y la anomalía de arterias coronarias afectaron predominantemente a los atletas jóvenes (menor de 35 años), mientras que la enfermedad miocárdica fue más común en individuos mayores.

Es importante resaltar de este estudio que la muerte súbita cardiaca ocurrió durante el ejercicio en 61% de casos y la cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y la fibrosis ventricular izquierda, predicen más fuertemente la muerte súbita cardiaca durante el ejercicio.

¿En qué consiste el Síndrome de commotio cordis como causa rara de muerte súbita en el deportista joven por debajo de los 20 años?

Commotio cordis es una entidad que se presenta secundaria a un golpe precordial y que genera una arritmia ventricular maligna (fibrilación ventricular), lo que genera arresto cardiaco. Es una causa rara que requiere una serie de circunstancias concurrentes para iniciar un evento arrítmico maligno, como la dirección y posición del golpe, su tiempo en relación al ciclo cardiaco y las características del tórax que sufre el impacto. Reporte iniciales se asociaban a una mortalidad alta del 85%, sin embargo reportes recientes (Heart Rhythm 2013;10:219–223) muestran una reducción de 58% de eventos fatales relacionados al commotio cordis dentro de un registro de 40 años de estudio.

Aunque varios factores podrían haber contribuido a una mejoría en la supervivencia, el estudio indica que la clave de sobrevivencia fue la iniciación de una pronta reanimación (< de 3 minutos) y el uso del desfibrilador automático externo (AEDs).

¿Cuáles son los pilares en la prevención de la muerte súbita asociada con el deporte?

En general la incidencia anual reportada de muerte súbita relacionada al deporte permanece baja (0.70- 0.93 por 100,000 participantes de atletas de colegios en Minnesota, por ejemplo, y en 0,87 en la región de Veneto en Italia), por lo que programas de Screening pre participación en actividades deportivas son controversiales. En los Estados Unidos, el screening consiste de una historia y examen físico, mientras que en Italia e Israel, los programas de screening pre participación incluyen adicionalmente un electrocardiograma. Si bien es cierto que en Italia aplicando estos programas, la incidencia de muerte súbita relacionada al deporte es más baja que la muerte súbita de la población general, otros estudios en otras partes no son consistentes con esos hallazgos por lo que consideran que los screening pre participación son de limitado valor. La American Heart Association tiene una posición en contra del uso rutinario en todo atleta de un EKG, dado su baja sensibilidad y especificidad para detectar la enfermedad en cuestión y el costo asociado a esta medida.Screening pre participación se dan en diferentes lugares y con diferentes medidas evaluativas; sin embargo, dado a que dichos programas no cumplen los criterios de Wilson que delinean los principios de screening (Wilson JMG, Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease Public Health Paper No.34. In: Geneva: World Health Organization; 1968, Programme appraisal criteria.

http://www.screening.nhs.uk/criteria. Published January 6, 2015), y así mismo no hay data soportada en estudios clínicos randomizados, que requerirían miles o millones de atletas, los programas de screening pre participación resultan cuestionables para reducir la muerte súbita relacionada al deporte.

Otra alternativa debería tenerse en cuenta como la educación de los atletas y entrenadores para identificar y reconocer algunos síntomas que siempre pueden preceder al evento y así mismo programas de educación en reanimación cardiopulmonar básica de la población general y el uso del desfibrilador automático externo.

Dr. Ricardo Zegarra Carhuaz

Responsable de la Unidad de Electrofisiología y Arritmias Cardiacas

Instituto Nacional Cardiovascular INCOR-EsSalud

CMP 17990 RNE 7884 FESC FHRS EHRAM