Entre el 0.5 al 1% de las gestantes son portadoras de alguna cardiopatía. En los países en vías del desarrollo son más frecuentes las valvulopatías reumáticas; sin embargo, en los países desarrollados actualmente son las cardiopatías congénitas, debido a los avances en la solución de cardiopatías congénitas durante la infancia, con sobrevida a la edad adulta que supera el 85%, determinan que exista un número significativo de mujeres cuya cardiopatía puede sufrir descompensación en el curso de un embarazo. Los cortocircuitos (CIA, CIV), el Síndrome de Marfan y la cardiopatía hipertrófica obstructiva idiopática (CHOI), explican cerca del 50% de los casos de cardiopatías congénitas que se manifiestan en la mujer embarazada. En el embarazo se presentan cambios fisiológicos relacionados a modificaciones hormonales y mecánicas, como el aumento del volumen plasmático y del gasto cardíaco en un 30–50%, el incremento en menor grado de la masa eritrocitaria que lleva a una anemia dilucional, reducción de la resistencia periférica, compresión de vena cava inferior por el útero grávido, alteraciones de la coagulación con tendencia a la hipercoagulabilidad, etc. Estos hechos imponen una sobrecarga de volumen para el corazón que puede agravar las patologías existentes, poniendo en riesgo la vida de la gestante y el feto.

El riesgo de descompensación para una cardiopatía pre-existente depende de: La clase funcional de la cardiopatía, la naturaleza de la enfermedad, la severidad de la misma y si tuvo o no cirugía correctiva. Debemos tener en cuenta que la sintomatología que presenta la gestante normal se superpone con los síntomas característicos de la insuficiencia cardíaca, haciéndose más evidente en el tercer trimestre, comúnmente se presenta polipnea de reposo, (por elevación diafragmática), taquicardia de reposo (por estímulo del centro vasomotor), disnea y edema de miembros inferiores. Riesgo materno de las cardiopatías: las cardiopatías se pueden descompensar durante el segundo o tercer trimestre, en el parto o en el puerperio inmediato, el 50% se produce en el periparto es importante establecer el riesgo de las pacientes, para establecer un adecuado plan de trabajo.

En las siguientes cardiopatías consideradas de bajo riesgo se requiere un ecocardiograma para el diagnóstico y control clínico trimestral: clase funcional I- II, shunts sin hipertensión pulmonar, insuficiencias valvulares leves a moderadas, obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) leve a moderadas, obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) incluso severas. Constituyen cardiopatías con alto riesgo de descompensación durante el embarazo, las que poseen alguna de las siguientes características: Clase funcional III–IV de insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar severa, obstrucción al TSVI severa y fija, enfermedad cianótica. En las pacientes con hipertensión pulmonar severa, la mortalidad es más dependiente del grado de hipertensión pulmonar que de la cianosis. En las siguientes cardiopatías no debe recomendarse el embarazo durante la consulta pre concepcional y pueden constituir indicación de aborto terapéutico en el primer trimestre del embarazo: Insuficiencia cardíaca grado funcional III y IV, hipertensión pulmonar severa primaria, secundaria o Eisenmenger. Estenosis aórtica y mitral severa sintomática, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) baja, Síndrome de Marfán con diámetro aórtico mayor a 45 mm o en aumento, cardiopatías congénitas cianóticas, cardiopatías periparto en las que persiste FEVI disminuida, debe recordarse que el embarazo deteriora la clase funcional en por lo menos un grado.

Las complicaciones más frecuentes, causas de mortalidad materna son la insuficiencia cardíaca y las arritmias, relacionadas mayormente a la presencia de clase funcional mayor que II previo al embarazo, FEVI menor al 40%, lesiones obstructivas mitral, aórtica o del tracto de salida del

ventrículo izquierdo, antecedentes de arritmias, síncope o insuficiencia cardíaca. El manejo de la insuficiencia cardíaca se realiza de la forma habitual con la salvedad de no utilizar inhibidores de la enzima convertidora o inhibidores de los receptores de la angiotensina pues constituyen contraindicación absoluta durante el embarazo. Los diuréticos de asa pueden y deben utilizarse en situación de insuficiencia cardíaca, con precaución dado que pueden comprometer el flujo útero-placentario. Se debe considerar la miocardiopatía periparto (MCPP), una entidad rara de etiología desconocida asociada con alta mortalidad, se caracteriza por insuficiencia cardíaca por disfunción del VI al final del embarazo o el puerperio. A pesar del uso de medicamentos nuevos como inmunoglobulina, pentoxifilina, plasmaférisi y dispositivos para asistencia ventricular, pueden requerir incluso trasplante cardíaco.

Riesgo fetal de las cardiopatías: Las cardiopatías cianóticas conllevan mayor riesgo de restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), aumento de la incidencia de cardiopatías congénitas, prematuridad y mortalidad fetal, esta última relacionada proporcionalmente al nivel de hemoglobina (Hb) materna.

Cuando la Hb supera 20g/dl los nacidos vivos son el 8%, entre 17–19 g/dl los nacidos vivos oscilan en torno al 45%, lo mismo ocurre con la saturación de oxígeno en sangre; si es menor de 85% la mortalidad fetal es de aproximadamente un 88%, cuando la saturación de O2 es mayor de 90% hay un 80–90% de nacidos vivos.

El manejo debe realizarse en forma conjunta entre el gíneco obstetra, y el cardiólogo, poniendo en conocimiento del caso al anestesiólogo y al neonatólogo para la finalización del embarazo. Debe preferirse el parto vaginal con analgesia peridural siempre que sea posible indicándose cesárea en pacientes con clase funcional III – IV de la insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar severa, riesgo de rotura aórtica en paciente con síndrome de Marfán o con coartación de aorta pacientes con prótesis de válvula cardíaca mecánica, pacientes con anticoagulación oral en las que debe terminarse de urgencia el embarazo (mayor posibilidad de sangrado cerebral en el recién nacido por vía vaginal).No se debe indicar profilaxis para endocarditis bacteriana de rutina, puede considerarse en pacientes con antecedente previo de endocarditis, prótesis valvulares ó cardiopatías congénitas.

Dr. Carlos Augusto Hidalgo Quevedo

Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia