Las enfermedades oncológicas, junto a las enfermedades cardiovasculares, constituyen la principal amenaza para la salud pública en los países desarrollados. En Estados Unidos, los datos epidemiológicos estiman que el cáncer es responsable de hasta un 25% de las muertes de la población (siendo la enfermedad cardiovascular entre un 30 y un 50% de ellas). A pesar de estas preocupantes cifras, y especialmente en las últimas dos décadas, se aprecia una tendencia a la disminución de las muertes por cáncer (el riesgo de mortalidad por cáncer ha disminuido un 20% desde 1990).

Gran parte de este mérito lo tienen los avances en las estrategias de prevención, detección precoz y en el tratamiento oncológico. Es en este punto, con la introducción de múltiples y mejores tratamientos para el cáncer (incluida radio y quimioterapia), donde encontramos la dualidad beneficio-riesgo, siendo la toxicidad que implica al sistema cardiovascular la más grave. La cardiotoxicidad abarca un amplio espectro clínico, desde la disfunción ventricular asintomática hasta la insuficiencia cardíaca, inflamación, isquemia miocárdica y desarrollo de arritmias.

A pesar de que conocemos con certeza el hecho de que los quimioterápicos se asocian fuertemente a toxicidad, no se sabe claramente cuál es el mecanismo subyacente. Las antraclinas (doxorubicina, daunorubicina…) alteran la morfología de los miocardiocitos causando degeneración hidrópica y disfunción progresiva. Los agentes alquilantes (ciclofosfamida, cisplatino…) dañan directamente al endotelio vascular, provocando edema, inflamación y alteraciones en la agregación plaquetaria. Los antimetabolitos (capecitabina, 5-fluorouracilo) se relacionan con isquemia miocárdica por vasoespasmo, disfunción endotelial e inhibición del angiogénesis.

Los anticuerpos monoclonales pueden actuar mediante citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos o sobre cascadas intracelulares complejas relacionadas con el crecimiento celular y el recambio de proteínas.

La radiación supone una agresión para los componentes del corazón, y el daño puede manifestarse hasta décadas a posteriori. La radioterapia causa daño directo a los vasos sanguíneos, inflamación y fibrosis, por acción de las especias reactivas del oxígeno sobre el ADN. Las alteraciones más importantes son la enfermedad arterial coronaria (especialmente a nivel proximal por la ley de la inversa del cuadrado, sobre todo en cáncer de mama, linfoma de Hodgkin y tumores mediastínicos), esclerosis valvular (retracción de velos causando insuficiencia o estenosis), disfunción diastólica, fibrosis del sistema de conducción (arritmias, bloqueos, síndrome del nodo enfermo…).

Con relativa frecuencia aparecen pericarditis post-radiación: pue- den ser agudas o suceder varios años después, con o sin derrame, y precisan vigilar su evolución hacia constricción.

Se han desarrollado estrategias para detectar de manera precoz la cardiotoxicidad. Los biomarcadores (especialmente las troponinas, pero también el NT-proBNP) tienen un papel en el screening, diagnóstico y pronóstico, señalando aquellos pacientes más vulnerables. Sirva de ejemplo el trabajo de Daniela Cardinale, en el que la administración de enalapril frente a placebo a pacientes con elevación de troponinas tras altas dosis de quimioterapia previno la aparición de toxicidad. Está por consensuar el momento adecuado de medición de troponinas y el número de medidas necesarias durante el tratamiento.

 Las técnicas de imagen resultan útiles para evaluar y monitorizar la función cardíaca, y en la planificación del tratamiento antineoplásico (ecocardiografía, cardio-RMN…). De manera similar a la insuficiencia cardíaca, la FEVI se correlaciona con la aparición de eventos. La disfunción diastólica (especialmente el patrón pseudonormal y el restrictivo) confiere un peor pronóstico. En la actualidad podemos detectar la disfunción ventricular subclínica mediante el strain. Se trata de una técnica que mide la deformación ventricular (pudiendo compararla antes y después de cada ciclo de tratamiento), con resultados prometedores en pequeños estudios.

Una vez más, los inhibidores del sistema simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona son útiles como fármacos cardioprotectores. Proporcionan control sobre la postcarga y limitan el desarrollo de fibrosis míocárdica. Este mecanismo se ha demostrado, en humanos, al menos con valsartán, enalapril y carvedilol (todos ellos frente a placebo disminuyeron el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardíaca).

Desde un punto de vista teórico, podríamos pensar que la cardioprofilaxis sería útil de manera rutinaria para todos los pacientes oncológicos, pero no podemos obviar que la administración de medicación vasoactiva provoca unos efectos sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca que no siempre son tolerados adecuadamente. Además, hasta el 90% de los pacientes completan su terapia antineoplásica sin toxicidad cardíaca. El reto, pues, consiste en identificar de manera precoz a los pacientes que se beneficiarían de la cardioprofilaxis y tratarlos óptimamente.

 En los años venideros tendremos la oportunidad de aclarar los interrogantes que a lo largo del texto se plantean, para continuar con la tarea de ofrecer una asistencia de calidad a nuestros pacientes.

 

José Ramón González Juanatey

Presidente Anterior de la Sociedad Española de Cardiología

Diego Iglesias Álvarez

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Santiago de Compostela